Axe HHO, Cycle Ovarien, Infertilité: Guide Complet

Écrit le 3 Juin 2025 en français avec une taille de 27,27 KB

Définitions Anatomiques

Hypothalamus

Petite structure nerveuse située à la base du cerveau.

Fonction neuroendocrinienne: Action directe sur la neurohypophyse via des neurohormones.

Fonction neuroendocrinienne: Action indirecte sur l’adénohypophyse via des hormones libérées dans le système porte hypothalamo-hypophysaire.

Hypophyse (ou glande pituitaire)

Petite glande endocrine située dans la selle turcique, reliée à l’hypothalamus par la tige pituitaire. Composée de :

Adénohypophyse (lobe antérieur): sécrète FSH, LH, PRL, TSH, etc.
Neurohypophyse (lobe postérieur): libère ocytocine et ADH (vasopressine).

Fonctionnement de l’Axe HHO

Hypothalamus sécrète

GnRH (décapeptide): stimule la FSH et LH de façon pulsatile.
PRH: stimule la prolactine.
PIF (dopamine): inhibe la prolactine.

Adénohypophyse

Sécrète FSH et LH (glycoprotéines):
- FSH: stimule la granulosa, l’aromatisation des androgènes, la synthèse d’inhibine.
- LH: stimule la thèque interne, déclenche l’ovulation, puis maintient le corps jaune.
Prolactine (PRL): Agit sur la glande mammaire (mammogénèse, lactogénèse, galactopoïèse).
Prolactine (PRL): Son augmentation inhibe FSH/LH → aménorrhée, galactorrhée.

Neurohypophyse

Sécrète ocytocine:
- Ocytocine: Ejection du lait
- Ocytocine: Contractions utérines (en fin de grossesse)
- Ocytocine: Son efficacité dépend de l'imprégnation par l’œstrogène, la progestérone, et la prolactine.

Phases du Cycle Ovarien

Phase folliculaire: FSH ↑ → maturation de plusieurs follicules.
- Follicule dominant: sécrète de plus en plus d’œstradiol (E2).
- E2: exerce un rétrocontrôle négatif sur FSH pour stopper la croissance des autres follicules.
Phase préovulatoire: Le follicule mûr sécrète un pic d’œstradiol.
- Pic d’E2: inverse le rétrocontrôle → feedback positif → pic de LH (+ léger pic FSH)
- Pic de LH: déclenche l’ovulation (ponte ovulaire).
Ovulation: Libération de l’ovocyte par le follicule de De Graaf → début de la formation du corps jaune.
Phase lutéale: Le corps jaune sécrète progestérone, œstradiol, et inhibine.
- Hormones lutéales: exercent un rétrocontrôle négatif sur FSH/LH → leurs taux chutent.
- Si pas de fécondation: dégénérescence du corps jaune → début d’un nouveau cycle.

💊 Traitement

🔹 Principes généraux

Dépendent de la cause et de la sévérité

Associer traitement de la cause + traitement symptomatique

Durée minimale : 6 mois avant d’évaluer l’efficacité d’un traitement pharmacologique

🔸 1. Traitement hormonal

Œstroprogestatifs : En cas d’hyperandrogénie modérée ou acné

Effet antigonadotrope : diminue la sécrétion d’androgènes ovariens

↑ SHBG → ↓ testostérone libre

🔸 2. Anti-androgènes

Acétate de cyprotérone (Androcur)

Spironolactone

Flutamide, Finastéride

🔸 3. Traitement de l’acné

Topiques locaux

Isotrétinoïne

Antibiotiques (ex : cyclines)

🔸 4. Traitement esthétique

Décoloration, épilation (cire, laser)

🔸 5. Traitement de la cause

Fondamental pour éviter récidives ou aggravation

---

👩‍⚕️ Cas particuliers d’hyperandrogénie

🟠 À la puberté :

Souvent transitoire, avec troubles du cycle

Peut persister → SOPK

🟡 Chez la femme ménopausée :

↓ œstrogènes → expression plus marquée des androgènes

🟢 Pendant la grossesse :

Causes possibles : lutéome du corps jaune +++, kystes lutéaux, tumeurs

⚠️ Risque de virilisation fœtale si tumeur

Infertilité: Interrogatoire et Examens Cliniques

A) Interrogatoire

Chez le Couple:

Informations civiles:

Durée de l'infertilité.

Type d’infertilité:

Sexualité :

Chez la Femme:

Âge, profession, mode de vie :

Puberté :

Antécédents familiaux :

Antécédents personnels:

Médico-chirurgicaux :

Gynécologiques :

Obstétricaux :

Chez l'Homme:

Âge, profession, mode de vie :

Puberté :

Antécédents familiaux :

Antécédents personnels:

Médico-chirurgicaux :

Uro-génitaux :

B) Examen Physique

Chez la Femme:

Examen général : taille, poids, tension artérielle (TA), morphotype, caractères sexuels secondaires.
Examen gynécologique : vulve, clitoris, vagin, col, utérus, trompes (CDS), annexes.
Examen mammaire : bilatéral, comparatif.
Examen pour signes d'hyperandrogénie (ex. pilosité excessive, acné, etc.).

Chez l'Homme:

Examen général : taille, poids, TA, morphotype, caractères sexuels secondaires.
Examen urologique : verge, gland, scrotum, testicules, creux inguinal, prostate.
Examen mammaire : à la recherche de gynécomastie ou galactorrhée.
Examen appareil par appareil : recherche de troubles de l'appareil génital.

Éléments d'Orientation Étiologique

À la fin de cette consultation, les éléments de diagnostic suivants peuvent être envisagés :

Éléments rarement apparus : des examens complémentaires ciblés peuvent être prescrits en fonction des suspicions.
Éléments fréquemment absents : des examens complémentaires de première intention sont souvent nécessaires pour explorer les causes possibles.

Examens Complémentaires de Première Intention

Chez la Femme:

Réserve ovarienne : afin d'évaluer la quantité d'ovocytes disponibles.
Perméabilité tubaire : pour vérifier l'absence de blocage dans les trompes de Fallope.

Examen Diagnostique de l'Infertilité - Suite

Évaluation de la Femme

Courbe de Température:
- La femme doit mesurer sa température chaque matin, de préférence par voie rectale, dès le premier jour du cycle pendant 2 à 3 cycles. Elle peut ensuite tracer un graphique.
- Objectifs:
  - Détecter l'ovulation si la courbe est biphasique (deux phases en plateau, avec un décalage d'au moins 0.3°C).
  - Identifier le jour de l'ovulation, qui correspond au nadir de la courbe.
  - Repérer une absence d'ovulation si la courbe est plate, suggérant un trouble de l'ovulation.
Dosage Hormonal:
- Réalisé entre le 2e et 4e jour du cycle.
- Composants:
  - LH (hormone lutéinisante), FSH (hormone folliculostimulante), et œstradiol (E2).
- Permet d'évaluer le bon fonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et de détecter certaines anomalies, par exemple:
  - Un taux de FSH > 10 UI suggère une insuffisance ovarienne.
  - Un faible taux de FSH, LH, et E2 suggère un hypogonadisme hypogonadotrope.
- Le dosage de l'AMH (hormone anti-müllérienne) est désormais principalement réservé à la pré-PMA (procréation médicalement assistée).
Échographie Pelvienne:
- Réalisée par voie endovaginale entre le 2e et 4e jour du cycle.
- Permet:
  - D'évaluer la réserve ovarienne par le comptage des follicules antraux (CFA) de taille comprise entre 3 et 9 mm, et vérifier qu'il y en a plus de 4 ou 5.
  - De rechercher des anomalies ovariennes (endométriome, kyste ovarien) ou tubaires (hydrosalpinx, pyosalpinx).
  - D'évaluer l'intégrité de la cavité utérine et l'aspect de l'endomètre.
  - De détecter des malformations ou anomalies utérines intra-cavitaires.

Hystérosalpingographie

Réalisée pendant la première phase du cycle (avant les menstruations).
Permet d'évaluer la perméabilité tubaire et de détecter des obstructions ou anomalies des trompes et de l'utérus.
De plus en plus remplacée par l'hystérosonographie, qui est une échographie 3D moins invasive.

Hystérosonographie

Réalisée dans la première phase du cycle.
Permet d'évaluer la perméabilité tubaire et de détecter des anomalies utérines intra-cavitaires.

Évaluation de l'Homme

Spermogramme:
- Recueil du sperme après 2 à 5 jours d’abstinence.
- Analyse globale de l’éjaculat : aspect, couleur, volume, pH, viscosité, nombre de spermatozoïdes (SPZ), leur vitalité et leur mobilité immédiate, et à 4 heures.
- Permet de rechercher des anomalies du sperme telles que:
  - Azoospermie (absence de spermatozoïdes).
  - Cryptospermie (spermatozoïdes cachés).
  - Nécrospermie (spermatozoïdes morts).
  - Asthénospermie (mauvaise mobilité des spermatozoïdes).
Spermocytogramme:
- Permet de détecter les spermatozoïdes typiques et atypiques, en cherchant des anomalies morphologiques (tératospermie).
Test de Migration-Survie (TMS):
- Réservé aux indications de la procréation médicalement assistée (PMA).

Évaluation du Couple

Test Post-Coïtal de Hünher:
- Bien que ce test soit abandonné actuellement, il permettait d'évaluer la fonction reproductive in vivo.
- Objectif: observer la mobilité et le nombre de spermatozoïdes dans la glaire cervicale après un rapport sexuel (effectué la veille après 72 heures d’abstinence).
- Résultat positif : plus de 4 spermatozoïdes mobiles par champ.
- Résultat négatif : moins de 4 spermatozoïdes mobiles par champ.

Deuxième Consultation

Après avoir effectué le bilan initial, le couple est convoqué pour expliquer les résultats et la démarche suivante.

Cas fréquents : Le bilan initial permet de poser un diagnostic étiologique, et des examens de confirmation ou un traitement peuvent commencer directement.
Cas moins fréquents : Si le bilan initial est normal ou non concluant, il peut être nécessaire d'effectuer des examens paracliniques de 2e intention

Examens Paracliniques de Deuxième Intention

Chez la Femme:
- Hystéroscopie : Permet de confirmer les anomalies intra-cavitaires suspectées lors du bilan initial et évalue la qualité de l'endomètre.
- Bilan hormonal : Prolactinémie, TSH (hormone thyroïdienne), progestéronémie.
Chez l'Homme:
- Spermo-culture : Réalisée en cas de présence de leucocytes dans le spermocytogramme ou d'aspect anormal du sperme.
- Bilan hormonal : FSH, LH, testostéronémie.
- Échographie testiculaire : Recherche de varicocèle ou obstruction.
- Échographie pelvienne : Exploration de la prostate.
Chez le Couple:
- Consultation génétique et caryotype : En cas de phénotype particulier ou antécédent familial de troubles génétiques.
- Consultation psychologique : Pour rechercher des troubles sexuels éventuels.

Troisième Consultation

Après avoir effectué les examens de 2e intention, le couple est à nouveau convoqué pour discuter des résultats et des prochaines étapes.

Dans la majorité des cas (90%), une étiologie sera identifiée et un traitement ou une procédure sera initié.
Dans 10% des cas, si aucune étiologie n'est trouvée, l'infertilité est considérée comme inexpliquée, et une coelioscopie exploratrice peut être réalisée pour identifier des causes asymptomatiques.

Examen Cliniques de Troisième Intention

Coelioscopie exploratrice : Réalisée chez la femme pour évaluer la perméabilité des trompes, l'état des ovaires, et rechercher des causes de l'infertilité qui ne sont pas détectées par les examens précédents.

Ovulation et Folliculogénèse

Ovulation

L’ovulation est l’expulsion d’un ovocyte mûr hors d’un follicule ovarien, généralement au 14ᵉ jour d’un cycle de 28 jours. Elle résulte de la maturation folliculaire sous l'effet des gonadotrophines.

Après l’ovulation, le corps jaune se forme ; en l'absence de grossesse, il dégénère, menant à la menstruation.

Intérêt

La fécondation et la grossesse
La compréhension de pathologies comme l’anovulation, la dysovulation et certaines stérilités
Les mécanismes de contraception et d’induction de l’ovulation.

Folliculogénèse

Développement d’un follicule primordial jusqu’à l’ovulation ou son involution en follicule atrétique.

Se déroule dans le cortex ovarien, de la puberté à la ménopause.

Follicule primordial : ovocyte + cellules folliculaires plates
Follicule primaire : ovocyte agrandi + cellules cubiques + zone pellucide
Follicule secondaire : granulosa + thèque interne
Follicule tertiaire : formation de l’antrum + thèque externe
Follicule de De Graaf : pré-ovulatoire (15–25 mm), thèque interne (récepteurs LH), cumulus oophorus, zone pellucide

🔁 Étroitement lié à l’ovogénèse.

Ovogénèse

Différenciation des cellules germinales féminines en ovocytes fécondables.

Débute pendant la vie fœtale
Blocage en prophase I → formation d’ovocytes I
Pic de LH = réveil ovocytaire
Juste avant ovulation : division I terminée, ovocyte bloqué en métaphase II
Si fécondation : division II + émission du second globule polaire.

L’ovulation

A. Déroulement

Déclenchée par le pic de LH
Dure ≈ 40 heures après ce pic
Formation du stigma → rupture → libération de l’ovocyte entouré du cumulus oophorus

🔬 Rôle des médiateurs

Prostaglandines (PGE, PGF) : vasodilatation, inflammation
Enzymes protéolytiques : facilitent la rupture folliculaire
Relaxine : favorise les changements tissulaires
Transformation du follicule en corps jaune : sécrète œstrogène, progestérone, 17 OH progestérone.

B. Diagnostic clinique

⚠️ Saignements intermenstruels (60–70 % des cas)
⚡ Douleurs pelviennes cycliques
💉 Glaire cervicale:
- Avant ovulation : filante, translucide
- Après ovulation : opaque, moins hydratée
🌡️ Courbe thermique:
- Avant : T°
- Après : T° > 37°C (indique sécrétion de progestérone)
🖐️ Palpation ovarienne : parfois possible par TR/TV.

Dynamique du développement folliculaire (Gougeon)

🧲 Recrutement:
- J25 à J28 du cycle précédent
- 2 à 5 follicules/ovaire (2 à 5 mm)
- Haute mitose + sensibilité à la FSH
🎯 Sélection:
- Début de la phase folliculaire (J1–J5)
- 5,5 à 8,2 mm
- Follicule dominant = meilleur aromatiseur d’androgènes en œstradiol
  - Récepteurs FSH, + vascularisation
👑 Dominance:
- J6 à J10
- 13 mm
- Seul à croître malgré la chute de FSH
- Les autres subissent l’atrésie.

Contrôle hormonal de la maturation folliculaire

🧠 Hypothalamus:
- Sécrète Gn-RH (noyau arqué)
- Sécrétion pulsatile → FSH + LH
- Pic de Gn-RH déclenche pic de LH
🧬 Hypophyse:
- FSH:
  - Début du cycle
  - Stimule:
    - Croissance folliculaire
    - Aromatisation des androgènes
    - Récepteurs FSH + induction de ceux à LH
  - 📉 Baisse en phase lutéale
  - 📈 Remonte avant la menstruation
  - ✅ FSH = hormone du recrutement folliculaire
- LH:
  - Basale au début
  - 📈 Pic 36h avant ovulation (œstradiol + inhibine)
  - 📉 Chute post-ovulation
💣 Rupture folliculaire:
- LH → production:
  - PGE3, PGF2, Relaxine
  - Enzymes protéolytiques (plasminogène, collagénase)
  - ➤ Dégradation de la paroi → libération ovocytaire.

Hystérosalpingographie (HSG)

Définition: Examen radiologique de l’utérus et des trompes, réalisé par injection de produit de contraste via le col.

Indications

Bilan d’infertilité (primaire ou secondaire).

Contre-indications

Infection génitale
État fébrile
Grossesse.

Avantages

Évaluation des trompes (perméabilité + morphologie)
Peut augmenter la fertilité après l’examen (effet thérapeutique).

Déroulement

Réalisé entre J6 et J12 du cycle (après règles, avant ovulation)
Information et rassurance de la patiente : essentielles
Durée : ~30 minutes, cliché à 20 min
⚠️ Possibles douleurs, petits saignements, ou fièvre → consulter si besoin.

Matériel & Méthode

Toilette intime par la patiente
Gants, masque, position gynéco
Désinfection (Dakin), spéculum adapté
Clichés pris au bon moment, avec précaution (douleur / irradiation minimisées).

Résultats possibles – HSG

Analyse de :

🧠 Cavité utérine : taille, régularité des parois
🚿 Perméabilité des trompes et des pavillons
🔄 Mobilité tubaire
🚪 Béance cervicale
🚧 Cloisonnement.

⚠️ Complications possibles

Douleur (pendant / après)
Infection (+++)
Lipothymie, tétanie
Passage vasculaire (rare – injection trop forte)
Traumatisme (très rare)
Allergie au produit (exceptionnelle).

Ordonnance possible

Antibiothérapie préventive.

Résultats HSG – Résumé

Observation de :

🧠 Cavité utérine : taille, régularité des parois
🚿 Perméabilité des trompes et pavillons
🔄 Mobilité tubaire
🚪 Béance cervicale
🚧 Cloisonnements éventuels.

Examen pathologique – Anomalies possibles

Trompes / Ampoules

Obstruction (phimosis, hydrosalpinx)
Salpingose, BK génitale

Utérus

Polype, fibrome, adénomyose
Synechies, malformation
Troubles de la trophicité endométriale

Péritoine

Adhérences, cloisonnements péri-tubaires

Col / Isthme

Anomalie cervico-isthmique.

Pathologie Tubaire – Résumé

Fréquence : 30-40% des infertilités
Examen clé : HSG +++

Types d’obstruction

Hydrosalpinx (distale):
- Ampoule/pavillon dilatés, stase du produit.
- Cause : salpingite ++
- Ttt : Antibiothérapie
Phimosis tubaire:
- Rétrécissement du pavillon, évacuation lente
- Le produit passe lentement dans le péritoine
- Cliché tardif ++
Spasme tubaire (proximal):
- Corne utérine globuleuse
- Diaphragme focal (si douleur ou injection trop rapide)
- Reprendre injection après qq minutes
Adhérences péri-tubaires

Autres causes

Polype, fibrome, endométriose tubaire, synéchies, TB génitale, implants, sténoses post-chirurgicales.

Pathologie Utérine – Résumé

Diagnostiques

Écho, hystérosonographie, IRM (Si indisponibilité → HSG utile)

Malpositions

Forte anté/retroversion (inversion du triangle)
Latéro-déviation, fixité
Profil +++
Chercher cause : fibrome, endométriome, tumeur.

Fibromes Utérins

///// • Tumeur bénigne fréquente (>30% femmes >35 ans) ///// • Multiples +++, vaisseaux en périphérie (doppler) ///// Clinique : ///// • Asymptomatique ou : ///// o Ménorragies, métrorragies, gêne pelvienne, leucorrhées, infertilité. ///// Complications : ///// • Compression vésicale/urétérale, torsion, hémorragie, nécrobiose. ///// HSG : ///// • Lacunes arrondies, bien limitées ///// • Cavité agrandie/déformée // • Localisation précise (corne, sus-isthme, isthme…). //////Polypes ///// • Endomètre : ///// o Petite lacune intra-cavitaire (arrondie/ovale), contours réguliers ///// o Clichés début de remplissage et évacuation, unique ou multiple. ///// • Cervico-isthmique : ///// o Lacune allongée, bien limitée, insertion latérale droite, ne déforme pas les bords. ///// • Tubaire : ///// o Lacunes ovalaires, isthme des 2 trompes, contours réguliers // o Obstruction incomplète mais perméabilité maintenue. //////Synéchies (syndrome d’Asherman) ///// • Adhérences intra-utérines (fibrose post-lésionnelle) ///// Causes : ///// • Curetage +++, chirurgie utérine, post-ménopause, infection (BK) ///// Clinique : ///// • Aménorrhée, hypoménorrhée, stérilité, fausses couches, prématurité ///// Imagerie : ///// • Linéaires, fixes, contours nets, ne varient pas avec la réplétion / • Peuvent modifier la forme de la cavité utérine ///// • Réduction parfois partielle avec l’HSG. //////Endométriose ///// • Endomètre hors cavité : ///// o Myomètre (adénomyose), ovaire, péritoine, trompes, cloison recto-vaginale, système urinaire ou digestif. ///// Clinique : ///// • Douleurs ///// • Dyspareunie ///// • Stérilité ///// • Signes digestifs/urinaires. ///// HSG : ///// • Adénomyose : ///// o Flammèches, ponctiformes// o "Corne de taureau" ///// o Rigidité utérine ///// o Angle en “balonnette” ///// • Tubaire : ///// o Atteinte des cornes ///// o Aspect “nébuleuse” ou “boule de gui” ///// • Fixité rétroversée par atteinte des ligaments utéro-sacrés. //////Malformations utérines (liste sans définition) ///// • Utérus unicorneuni cervical vrai ///// • Utérus bicorne bi-cervical ///// • Utérus bicorne uni-cervical ///// • Utérus cloisonné (septum) /// • Utérus à fond arqué. //////Autres anomalies visibles à l’HSG ///// • Cicatrice de césarienne ///// • Résidu trophoblastique (reste de grossesse) ///// • Bulles d’air (pièges à ne pas confondre avec pathologies) // • Filet de glaire / Repli muqueux : ///// o Aspect fin, filiforme, souvent normal ///// • Ovaire : ///// o Parfois visible par le contour tracé par le produit de contraste (PDC). //////Pathologie cervico-isthmique ///// Béance cervicale / cervico-isthmique : ///// • Col ouvert anormalement ///// • Difficile à diagnostiquer ///// • > 10 mm de diamètre, mais mesure subjective ///// • Toujours corréler aux signes cliniques // Sténose cervicale :// • Rétrécissement du col // • Aspect filiforme du haut de l’endocol ///// Fistules isthmiques ou cervicales : ///// Causes : ///// • Post-curetage, post-césarienne, chirurgie utérine // • Passage anormal entre cavités ou vers l’extérieur. //

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