Cancer de l'Endomètre : Diagnostic, Stadification et Traitements

Article 17 : Le Cancer Endométrial

Histoire Naturelle

Le cancer endométrial, limité à l'utérus, peut maintenant être diagnostiqué. Sa croissance provient localement de la muqueuse utérine et peut s'étendre de diverses manières : au col de l'utérus, au corps utérin, et dans le myomètre.

Stadification Pathologique

• Adénocarcinome (la grande majorité) : endométrioïde, séreux papillaire, mucineux, à cellules claires, et carcinome à cellules mixtes.

Traitement Général du Cancer Endométrial

Le diagnostic, même à un stade précoce, est crucial. La meilleure option est la chirurgie. La technique chirurgicale privilégiée est l'hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. L'hystérectomie consiste à retirer l'utérus entier en fermant le fond vaginal. L'annexectomie consiste à retirer les ovaires.

S'il y a une invasion myométriale ou si la tumeur présente un grade histologique élevé, la chirurgie doit être complétée par une radiothérapie adjuvante. L'utilisation de la radiothérapie préopératoire peut masquer les résultats pathologiques. L'utilisation de l'hormonothérapie adjuvante aux stades I et II n'a pas démontré d'amélioration de la survie.

Traitement du Stade I

Le traitement du stade I consiste en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, un prélèvement des ganglions lymphatiques et un lavage péritonéal.

• Pour le stade IA (tout grade histologique : G1, G2, G3) et le stade IB G1 (selon le degré de différenciation), une chirurgie étendue est réalisée.
• Pour le stade IB G2, un traitement par brachythérapie vaginale est appliqué après la chirurgie.
• Dans tous les autres cas de stade I, après la chirurgie, une brachythérapie vaginale et une radiothérapie externe à la région pelvienne (chaînes ganglionnaires) sont appliquées.

S'il y a des contre-indications médicales à la chirurgie, un traitement exclusif par radiothérapie externe et brachythérapie peut être effectué, bien que le taux de guérison soit inférieur à celui obtenu avec la chirurgie.

Traitement du Stade II

Le traitement du stade II implique une chirurgie complétée par une radiothérapie externe adjuvante aux chaînes ganglionnaires pelviennes et une brachythérapie vaginale. Alternativement, une radiothérapie externe et une brachythérapie préopératoire peuvent être suivies d'une chirurgie.

Traitement du Stade III

La chirurgie n'est généralement pas recommandée ; le traitement principal est la radiothérapie externe et la brachythérapie.

• Si le patient a déjà été traité par chirurgie pour les stades I ou II, une radiothérapie externe adjuvante et une brachythérapie sont également conseillées, irradiant vers les ganglions lymphatiques aortiques (abdomen inférieur).
• Dans ces cas, d'autres études ont proposé une irradiation abdominale totale.

Traitement du Stade IV

Stade IVA

• Radiothérapie externe + Brachythérapie.

Stade IVB

• Traitement hormonal, si possible.
• L'utilisation de la chimiothérapie (Taxol) est en cours d'évaluation clinique.

Volumes Cibles de Radiothérapie

• Lit chirurgical (si chirurgie).
• Utérus en totalité (si pas de chirurgie).
• Paramètres (périmètre autour de l'utérus).
• Les deux tiers supérieurs du vagin.
• Ganglions lymphatiques pelviens.
• Ganglions aortiques antéro-postérieurs (+/-).
• Abdomen antéro-postérieur (+/-).

Technique de Progression des Champs

Lors d'une séance de traitement, une bande de 2,5 cm est appliquée. Chaque jour suivant, une bande supplémentaire est ajoutée, jusqu'au jour 4 (soit 4 bandes de 2,5 cm, totalisant 10 cm). Le 5ème jour, quatre bandes supplémentaires sont utilisées, couvrant de la 2ème à la 5ème zone.

Traitement Adjuvant après Chirurgie Radicale

Le lit chirurgical pelvien et les chaînes ganglionnaires sont irradiés à 50 Grays (Gy). Une surimpression (boost) est appliquée aux deux tiers supérieurs du vagin par brachythérapie à haut débit de dose. De plus, si l'irradiation des chaînes ganglionnaires aortiques est indiquée, un champ en raquette de 45 Gy est utilisé, suivi d'une irradiation pelvienne à 50 Gy.

Traitements Palliatifs

Pour obtenir un effet hémostatique (arrêt des saignements), la région pelvienne est irradiée à 30 Gy, et si nécessaire, les localisations métastatiques.