Le Choc Médical : Définition, Physiologie et Gestion

Le choc est l'une des conditions cliniques les plus fréquemment diagnostiquées et les plus complexes rencontrées chez le patient en état critique. Les recherches actuelles ont identifié les mécanismes des différents états de choc comme étant complexes, mais fonctionnant toujours au sein des fondations cellulaires de l'existence normale. Bien que la mortalité due aux états de choc reste élevée, l'accent mis sur une réanimation agressive précoce avec des objectifs définis a considérablement amélioré la capacité du clinicien à améliorer les résultats des patients.

Définition du Choc

Bien que les premières définitions du choc manquaient de terminologie scientifique, elles compensaient par leur simplicité. Samuel Gross l'a défini comme un brutal ébranlement de la machine de la vie. Avec une meilleure compréhension de la physiologie et de la fonction cellulaire, nous reconnaissons maintenant les mécanismes vitaux liés à l'apport et à l'utilisation de l'oxygène au niveau cellulaire. Le choc est actuellement mieux défini comme un syndrome multifactoriel résultant d'une perfusion tissulaire inadéquate et d'une oxygénation cellulaire insuffisante.

Importance de la Perfusion Tissulaire

L'importance du débit sanguin régional pour les systèmes organiques individuels est un concept clé pour reconnaître les états de choc subtils et évidents. La perfusion peut être diminuée soit de manière systémique (hypotension), soit limitée à une mauvaise répartition régionale (choc septique, où la perfusion globale est normale, voire élevée). Quelle que soit la cause ou la gravité, toutes les formes de choc ont en commun une perfusion inadéquate pour répondre aux besoins métaboliques au niveau cellulaire. Une diminution de la perfusion des organes conduit à une hypoxie tissulaire, un métabolisme anaérobie, l'activation d'une cascade inflammatoire et une éventuelle défaillance d'organes. Les conséquences ultimes du choc dépendront du degré et de la durée de l'hypoperfusion, du nombre d'organes touchés et de la présence d'une défaillance d'organes préexistante.

Physiologie du Choc

Au cours des dernières décennies, des progrès significatifs ont été accomplis dans l'élucidation de la base cellulaire du choc. Alors que l'hypoperfusion et l'ischémie cellulaire étaient auparavant considérées comme suffisantes pour provoquer un choc, elles sont maintenant reconnues comme étant les éléments déclencheurs d'une cascade physiologique complexe. L'hypoxie cellulaire prédispose les tissus aux lésions de reperfusion, entraînant une vasoconstriction locale, une thrombose, une malperfusion régionale, la libération de radicaux superoxydes et des dommages cellulaires directs. L'activation subséquente des neutrophiles et la libération de cytokines pro-inflammatoires entraînent des lésions cellulaires supplémentaires, un dysfonctionnement des organes et souvent la mort.

Diagnostic Précoce et Gestion

Le diagnostic précoce de l'ischémie cellulaire et le rétablissement rapide de la perfusion et de l'oxygénation des tissus sont essentiels pour atténuer ce processus inflammatoire et améliorer les résultats. La cause sous-jacente peut être tout à fait évidente, comme dans le cas d'une hémorragie gastro-intestinale supérieure, ou peut être occulte, comme dans le cas de lésions de viscères solides intra-abdominaux dues à un traumatisme contondant. En raison de la morbidité et de la mortalité associées à une réanimation retardée, le réanimateur doit souvent commencer une prise en charge appropriée avant que toutes les informations cliniques ou les résultats des études diagnostiques ne soient disponibles. En conséquence, le réanimateur doit posséder une solide compréhension des états de choc les plus probables, de leur présentation clinique et des interventions thérapeutiques nécessaires.

Classification du Choc