Cœur Pulmonaire Chronique : Diagnostic, Causes et Traitement

Définition du Cœur Pulmonaire Chronique (CPC)

Hypertrophie et/ou dilatation du ventricule droit (VD) survenant dans le cadre de pathologies qui entraînent une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, et qui ne sont pas la conséquence d’une affection du ventricule gauche (VG) ou d’une cardiopathie congénitale.

I. Diagnostic Positif du CPC

A. Phase latente ou incipiens

L'insuffisance ventriculaire droite (IVD) est souvent latente au début de l'évolution. Elle se manifeste par :

• Hépatalgies d'effort.
• Œdèmes des membres inférieurs (MI) intermittents.
• Dyspnée d’effort.
• Tachycardie au repos.

C'est la phase de cœur pulmonaire chronique incipiens. Secondairement, l'IVD patente s'installe.

B. Signes d'IVD en cas de décompensation

1. Signes périphériques

Les signes de foie cardiaque sont au premier plan :

• Hépatalgies d'effort, évoluant vers des hépatalgies permanentes.
• Hépatomégalie (HMG) douloureuse à la palpation et à la percussion (moyen de surveillance).
• Reflux hépato-jugulaire positif et expansion systolique du foie.

Autres signes :

• Signes veineux précoces : Turgescence des veines jugulaires et perte de leur collapsus inspiratoire.
• Œdèmes des membres inférieurs (OMI) : Tardifs, bilatéraux, blancs, indolores et prenant le godet. Initialement bi-malléolaires, ils peuvent devenir très importants chez les patients alités.
• L'oligurie est un signe précoce.
• La cyanose centrale est inconstante et l'ascite est rare.

2. Signes cardiaques

• Signe de Harzer positif : palpation des systoles cardiaques dans l'épigastre.
• Tachycardie sinusale.
• Galop droit (B4 plus souvent que B3), entendu au niveau de la xiphoïde.
• Souffle d'insuffisance tricuspidienne (systolique, xyphoïdien, augmenté par l'inspiration profonde).
• Éclat de B2 au foyer pulmonaire, signant l'Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP).

Ces signes cliniques peuvent être latents, s'accentuant à l'occasion d'une poussée d'insuffisance respiratoire.

3. Électrocardiogramme (ECG)

Recherche de :

• Tachycardie.
• Signes d’hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite (VD).
• Bloc de branche droit (BBD) complet ou incomplet.

4. Radiographie pulmonaire

Elle peut montrer :

• Le classique cœur en sabot, témoin de la dilatation des cavités droites.
• La cause respiratoire du CPC (ex. : emphysème).

5. Bilan biologique

On recherchera :

• Une atteinte rénale.
• Une insuffisance hépato-cellulaire (altération de l'hémostase et du bilan hépatique, notamment les transaminases).
• Une insuffisance respiratoire (altération de la gazométrie artérielle).

6. Échographie cardiaque

Elle permet l'évaluation Doppler des pressions droites et élimine une surcharge droite secondaire (par exemple, liée à un rétrécissement mitral).

7. Cathétérisme cardiaque droit

Il permet de quantifier l'HTAP en cas de doute à l'échographie-Doppler et d'évaluer l'efficacité du traitement.

8. Scintigraphie pulmonaire de perfusion

Indiquée en cas d'HTAP d'origine non encore déterminée.

II. Enquête Étiologique : Causes du CPC

L'enquête étiologique vise à identifier la cause de l'insuffisance cardiaque droite. Les principales causes sont :

1. Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO).
2. Syndrome Restrictif.
3. Maladies neuromusculaires (plus rares).
4. Syndrome d'apnée du sommeil (fréquent chez les personnes obèses).
5. Fibroses pulmonaires (réalisant un bloc alvéolo-capillaire).
6. Cœur Pulmonaire Post-Embolique (CPPE).
7. Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) primitive.

III. Prise en Charge et Traitement

A. Traitement général de l'insuffisance cardiaque

• Régime hyposodé.
• Diurétiques en cas de poussée d'insuffisance cardiaque (IC).
• Vasodilatateurs : Controversés. Les dérivés nitrés peuvent être utilisés pour diminuer la précharge et, si l’HTAP est réversible, la pression artérielle pulmonaire.
• Anticoagulation : S'impose en cas de cœur pulmonaire post-embolique.
• Oxygénothérapie : Au long cours en cas d’hypoxie chronique.

B. Traitements spécifiques selon l'étiologie

1. Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

• Kinésithérapie respiratoire.
• Arrêt du tabac.
• Traitement antibiotique préventif (l'hiver).
• Bronchodilatateurs.
• Les sédatifs sont à proscrire.
• Oxygénothérapie à domicile : Si l'hypoxie est inférieure à 55 mmHg. Le but est de dépasser la barre des 60 mmHg, en vérifiant l'absence d'augmentation parallèle de la capnie.

2. Fibrose pulmonaire

• Corticoïdes.

3. HTAP primitive et Embolie Pulmonaire (EP) récidivante

• HTAP primitive : Les vasodilatateurs (comme les inhibiteurs calciques) sont souvent décevants. La transplantation cœur-poumon reste souvent le seul moyen thérapeutique efficace.
• EP récidivantes : Anticoagulation par Anti-Vitamine K (AVK).
• L'anticoagulation par AVK est également utilisée dans l'HTAP primitive.