Compressions médullaires — clinique et prise en charge

Compressions médullaires

Souffrance de la moelle et des racines secondaire à une compression à l’intérieur du canal rachidien. Le pronostic de ces compressions médullaires est étroitement lié à la précocité du diagnostic et de la prise en charge.

Clinique

I - Clinique :

1. Syndrome lésionnel : atteinte périphérique :

   Douleur radiculaire suivant l’espace intercostal : névralgie en hémi-ceinture. Hypoesthésie au niveau du territoire, en bande intéressant une partie de l’hémithorax ; la sensibilité au‑dessus et au‑dessous de cette bande est tout à fait normale. On peut observer une hyperesthésie qui a la même signification sémiologique.

2. Syndrome sous-lésionnel : atteinte centrale (centre intéressé = moelle dorsale).
3. Syndrome pyramidal :
   • Trouble de la motricité : déficit des deux membres inférieurs qui, lorsqu’il est léger, donne une paraparésie et, s’il est lourd, une paraplégie.
   • Trouble du tonus : hypertonie de type pyramidal (cède en tuyau de plomb).
   • Perturbation des réflexes : ROT vifs, diffusés, polycinétiques (trépidation épileptoïde du pied et de la rotule). Réflexes cutanés absents : abdominaux (supérieur, moyen, inférieur), cutané plantaire (signe de Babinski unilatéral ou bilatéral), crémastérien (stimulation de la face interne de la cuisse : ascension testiculaire homolatérale abolie).
4. Syndrome cordonal postérieur :

   Douleur, paresthésies des deux membres inférieurs : sensation de ruissellement d’eau, fourmillements, sensation de courant électrique (signe déclenché par la flexion du tronc) = signe de Lhermitte. Troubles de la sensibilité thermique, algique, tactile et profonde.

5. Syndrome génito-sphinctérien : diminution de la libido, incontinence urinaire, constipation.
6. Syndrome rachidien : contracture des muscles paravertébraux entraînant une raideur rachidienne, objectivée par la manœuvre distance doigt-sol > 0 (N ≤ 0).

   Douleurs rachidiennes :

   • Mécaniques : exagérées lors des mouvements et s’estompent au repos.
   • Inflammatoires : nocturnes (diminution du cortisol → diminution du seuil de la réponse à l’inflammation).

   Gibbosité : déformation rachidienne, ondulation du rachis dans le sens antéro-postérieur et/ou scoliose : déformation du rachis dans le sens latéral.

Évolution - complications

En l'absence de traitement (TTT) :

• Paraplégie flasque : complète sensitivo-motrice définitive.
• Troubles trophiques : amyotrophie des membres inférieurs, troubles phanériens, dépilation au niveau des membres inférieurs, ulcérations.
• Complications de décubitus : escarres.
• Infections urinaires : urétéropyélonéphrose → insuffisance rénale chronique (IRC) → néphrodialyse ; urgence neurochirurgicale.

Paraclinique

Radiographies standards de face et de profil centrées sur la lésion suspectée par le syndrome lésionnel.

• De face : vertèbre borgne (disparition d’un pédicule), pincement discal, vertèbre ostéocondensée, ostéolyse vertébrale, images en miroir (pathognomonique de la spondylodiscite chez la femme), fuseau paravertébral (tassement vertébral).
• Profil : scalloping vertébral.
• IRM +++ : niveau de la lésion (cervical, dorsal, lombaire). Siège antérieur, postérieur, latéral. Étendue, état de la moelle (compression ? réaction œdémateuse ?), état de l’os et des parties molles paravertébrales, degré de déformation rachidienne… donne une idée sur l’étiologie.
• TDM : meilleure définition des structures osseuses.

Diagnostic différentiel

Myélopathies non compressives :

• SEP (sclérose en plaques) : pathologie inflammatoire de la moelle d’étiopathogénie inconnue.
• SLA (maladie de Charcot) : pathologie dégénérative des motoneurones de la corne antérieure de la moelle, sans atteinte sensitive.
• Syringomyélie : présence d’un kyste à l’intérieur de la moelle épinière (ME) : clinique, étiopathogénie et évolution différentes de la compression médullaire (CM).

Traitement (TTT)

Symptomatique : soins de nursing, kinésithérapie et traitement antalgique.

Étiologique :

• Chirurgie : levée de la compression et étude histologique (biopsie).
• Médical : ATC, antituberculeux, antimitotiques, radiothérapie pour les pathologies radio-sensibles.

Conclusion

Ccl : La compression médullaire nécessite un diagnostic précoce. Proposer la chirurgie : décompression pour biopsie puis anatomopathologie, surveillance. En cas de tuberculose (TB) : ATB ; traitement des infections ; radiothérapie ou traitement antimitotique selon l’étiologie. Meilleur pronostic si prise en charge précoce et kinésithérapie.