Définitions, caractéristiques et types d'archives et de dossiers de santé

Définition et réalité du Dossier/Fichier

Dans la réalité, un fichier (ou dossier) peut être défini de trois manières simultanées :

1. Un ensemble de documents organisés.
2. L'endroit où ces documents sont conservés.
3. L'institution qui les gère.

Définition selon le Conseil international des Archives (CIA, 1988)

Le Conseil international des Archives (1988) définit le terme « fichier » en lui donnant trois acceptions :

1. Ensemble de documents, indépendamment de la date, de la forme et du matériau de support, produits ou reçus par toute personne ou entité dans l'exercice de son activité. Ces documents sont conservés par leurs créateurs ou successeurs pour leurs propres besoins, ou transmis à l'institution compétente des archives, en raison de leur valeur archivistique (ils sont alors conservés ou supprimés).
2. Institution responsable de la collecte, du traitement, de l'inventaire, de l'entretien et de la communication des documents (ou de la demande de prêt).
3. Bâtiment ou partie du bâtiment où les documents sont conservés et utilisés.

Autres définitions du Dossier/Fichier

• H. Jenkinson (1947)

  Les fichiers sont des documents accumulés par un processus naturel dans le cours du traitement des affaires de toute nature (publiques ou privées), puis conservés pour consultation sous la garde des personnes responsables des questions en cause.

• Loi sur le patrimoine historique espagnol

  La Loi sur le patrimoine historique espagnol affirme que les fichiers sont des ensembles organiques de documents (ou la réunion conjointe de plusieurs d'entre eux) rassemblés par des personnes morales, publiques ou privées, dans l'exercice de leurs activités, et destinés à être utilisés pour la recherche, la culture, l'information et la gestion administrative.

• A. Heredia

  Un fichier est un ou plusieurs ensembles de documents, quelle que soit leur date, leur forme et leur matière, accumulés dans un processus naturel par une personne ou une institution publique ou privée dans le cadre de sa gestion. Ils sont conservés pour servir de témoignages et d'informations pour la personne ou l'institution qui les produit, ou pour les citoyens afin de servir de source d'histoire (document historique, par exemple, lettre de la Fondation FCB).

Éléments caractéristiques d'un fichier

1. Fonds

   Ensemble de tous les documents qui composent un fichier.

2. Producteur

   Toute personne ou entité qui génère le document (un individu, une famille, un organisme public ou privé, ou une partie d'entre eux).

3. Genèse

   Les documents sont créés avec le passage du temps, à mesure que l'organisation s'acquitte de ses fonctions quotidiennes. Ces activités sont consignées dans des documents qui s'accumulent.

4. Information

   Données contenues dans les documents et renseignements qui répondent aux besoins du producteur.

5. Conservation

   Les documents sont conservés dans un endroit approprié, soit par l'entité productrice elle-même, soit par une autre autorité compétente, afin de durer dans le temps et d'être organisés de telle sorte que l'information qu'ils contiennent soit récupérable pour utilisation.

6. Traitement des archives

   Ce traitement est assuré par une équipe d'experts chargée des aspects pratiques du fichier et du traitement de ses documents.

Le Dossier de Santé (Rapport d'Archive)

Un dossier de santé est un ensemble de documents écrits, graphiques, d'imagerie (« imageniologiques ») ou d'un autre type, dans lequel le personnel de santé doit consigner les enregistrements, les notes et les certificats correspondant à l'intervention de soins, conformément à la réglementation en vigueur. La constitution d'un tel rapport est une obligation légale pour les secteurs public, social et privé du système de santé national.

Définition selon Orencio Lopez Dominguez (1997)

C'est l'unité d'exploitation chargée de collecter, conserver et administrer de la meilleure façon possible tout le matériel imprimé, écrit ou pictural qui a été généré au cours des processus de soins de santé successifs. C'est aussi le centre de surveillance clinique attentive de tous les cas survenus dans un hôpital, ce qui nécessite de soutenir la conservation et la présentation de ce matériel.

Informations requises pour le développement et l'exploitation d'un centre de santé

Il existe deux types d'informations :

• Information interne

  C'est l'information produite par le centre lui-même dans l'exercice de son activité de soins de santé propres aux personnes atteintes de problèmes de santé. Elle est générée lorsque l'information est traitée (le processus), qu'il s'agisse d'un processus administratif ou du matériel d'essai réalisé. Il existe deux sous-types :

  1. Documents logistiques

     Factures de services, reçus et achats de différents matériaux. Cette documentation relève du dossier administratif.

  2. Documents cliniques administratifs

     Directement liés aux soins des patients. Cette documentation est gérée par l'UDC (Unité de Documentation Clinique).

• Information externe

  Documentation provenant de l'extérieur, utile pour les activités de développement, mais non produite ou générée par le centre, mais par d'autres entités. Le centre est alors une organisation utilisatrice. Exemples : revues scientifiques, articles scientifiques, la littérature grise. Les responsables des bibliothèques d'hôpitaux doivent diffuser toutes ces informations auprès des professionnels.

Caractéristiques du Dossier Clinique (DC)

1. L'unité d'archives est l'histoire clinique.
2. Le producteur est le professionnel de la santé du centre qui assiste le patient.
3. Il est généré avec le passage du temps, au fur et à mesure des pratiques de soins du centre médical.
4. Les données contenues dans le DC sont la source d'information pour la pratique médicale quotidienne. Elles sont également d'intérêt pour l'enseignement, la recherche scientifique, les conseils juridiques, l'évaluation épidémiologique, la gestion de la qualité des soins de santé, la gestion des ressources, et constituent une collection historique de documents.
5. Le DC est maintenu de manière appropriée et organisée, de telle sorte que l'information qu'il contient soit récupérée rapidement et efficacement.