Douleur Thoracique : Démarche Diagnostique et Étiologies

I. Démarche Diagnostique Face à la Douleur Thoracique

A. Interrogatoire

• Facteurs de risque (FDR) cardiovasculaires.
• Caractéristiques de la douleur thoracique (+++) :
  • Siège initial et actuel, notion d’irradiation.
  • Mode d’installation (brutal ou progressif), durée, type de douleur, intensité.
  • Mode évolutif (épisode unique, répété, fond douloureux, paroxysme, période d’accalmie, horaire).
  • Facteurs déclenchants, aggravants.
  • Facteurs calmants (ex: Trinitrosensibilité).
• Signes associés (ex: fièvre).

B. Examen Clinique

1. Analyse des fonctions vitales (Urgence)

• Fonction respiratoire : Dyspnée, Fréquence respiratoire (Fr), Signes de lutte respiratoire, Signes d’hypoxémie et d’hypercapnie, SaO2.
• Fonction cardiocirculatoire : Fréquence cardiaque (Fc), Tension artérielle (TA) systolique/diastolique (s/d), pâleur, Signes de choc, Insuffisance cardiaque aiguë.
• Retentissement sur la conscience : Confusion, agitation, Score de Glasgow.

2. À visée diagnostique (Après gestion de l'urgence)

• Prise de TA des 2 côtés, symétrie des pouls (+++).
• Recherche de : Frottement péricardique, souffle d’Insuffisance Aortique (IAo) récent, Signes de cœur droit (Dt), Insuffisance Ventriculaire Gauche (IVG).
• Signes de condensation pulmonaire, Signes d’épanchement pleural (gazeux ou liquidien).
• Palpation du gril costal et de l'articulation chondrosternale.
• Palpation abdominale prudente (Ulcère Gastroduodénal (UGD), Reflux Gastro-Œsophagien (RGO), Masse battante expansible : Anévrisme).
• Rechercher des Signes de Phlébite (+++).
• Évaluation psychologique (crise d’angoisse aiguë).
• Examen clinique complet.

C. Gestes d'Urgence Éventuels

D. Bilan Paraclinique

ECG de repos, Rx pulmonaire (± gril costal selon orientation), Gaz du Sang Artériels (GDSA), D-dimères, CPK, Troponine Ic, Transaminases, LDH, Numération Formule Sanguine (NFS), Plaquettes.

II. Diagnostic Étiologique des Douleurs Thoraciques

A. Causes Cardiovasculaires

1. Angor d’Effort

Rétrosternale en barre, constrictive, survenant à l'effort, irradiations, durée brève, cédant à l'arrêt de l'effort, sensible à la trinitrine sublinguale en moins de 3 min (test diagnostique). Explorations : ECG per-critique, ECG d'effort, Holter ECG, coronarographie.

2. Angor Instable

Types : Printzmetal (douleur nocturne), de repos, de novo, crescendo.

3. Infarctus du Myocarde (IDM)

Douleur angineuse intense, angoissante, prolongée (> 30 min), résistante à la trinitrine, parfois accompagnée de sueurs et nausées, survenant au repos. Explorations : ECG 18 dérivations, enzymes cardiaques, Échographie TransThoracique (ETT).

4. Péricardite Aiguë et Tamponnade

Douleur précordiale (parfois rétrosternale) à type de brûlure ou constrictive, prolongée, survenant au repos, augmentée par la toux, l’inspiration profonde et/ou le décubitus. Elle est calmée par l’antéflexion. S’accompagne d’une fièvre, syndrome pseudo-grippal, frottement péricardique typique. Explorations : ECG, ETT, RP, VS. Complication : Signes de cœur droit, choc ? Tamponnade.

5. Myocardite

Douleur thoracique + insuffisance cardiaque fébrile du jeune + souvent péricardite associée.

6. Dissection Aortique Aiguë : Urgence Extrême ++++++

• Signes Fonctionnels (SF) : Douleur thoracique prolongée d’intensité majeure (« atroce ») à type de déchirure, classiquement migratrice (débute en rétrosternal puis s’étend en arrière et en bas), sur terrain favorisant.
• Examen Clinique : Asymétrie des pouls et de la TA aux membres supérieurs (MS). Souffle diastolique d’IAo non connue (soit par dissection d’un cusp, soit IAo fonctionnelle par dilatation de l'anneau aortique). Paraplégie (dissection artère d'Adamkiewicz) ou hémiplégie + perte de connaissance brève (dissection carotidienne).
• Imagerie :
  • Rx thorax (élargissement du médiastin supérieur) avec aspect en double genou du bouton aortique.
  • ECG (normal sauf si dissection coronaire associée).
  • Échographie TransŒsophagienne (ETO) +++ : Au lit du malade, sous contrôle strict des constantes vitales. Recherche : image du voile ou flap intimal (divisant la lumière en vrai et faux chenal), élargissement de l’Aorte Thoracique Ascendante (Ao Tho Asc), ralentissement du flux Doppler sur le faux chenal. Localise la dissection, la porte d’entrée et l’extension. Recherche et quantifie une Insuffisance Aortique (IAo), épanchement péricardique (+++), hypokinésie.
  • Autres : TDM, IRM, ± Artériographie.
• Traitement Médical : Contrôle strict de la TA sous monitoring cardiotensionnel, Loxen + Bêtabloquants, repos au lit strict sans anticoagulation préventive. Dépister les complications. Surveillance par TDM à vie (tous les 6 mois).

7. Anévrisme Aortique

• Douleur : Douleur inconstante épigastrique, sourde, permanente, à type de pesanteur, irradiant vers les lombes, l'hypogastre et les membres inférieurs (MI).
• Examen : Masse battante, indolore, expansive, soufflante épigastrique (± Signe de De Bakey ? Anévrisme Aortique Abdominal (AAo Abdo) sous-rénal).
• Syndrome Fissuraire : Douleur paroxystique avec défense abdominale, iléus réflexe.

8. Prolapsus Mitral

• SF : Généralement absents ou très atypiques. Douleur thoracique apicale ou précordiale (type brûlure), palpitations, lipothymies.
• Auscultation : Sémiologie caractéristique associant un click méso-systolique, suivi ou non d'un souffle télésystolique, audible à l'apex.

B. Causes Pulmonaires

1. Embolie Pulmonaire (EP)

Douleur thoracique brutale, type point de côté thoracique basal (50 %), augmentée à l’inspiration profonde, angoissante. Peut s’accompagner de : dyspnée, toux sèche, fébricule (38°C), tachycardie, hémoptysie, syncope au lever, phlébite, Insuffisance Ventriculaire Droite (IVD), dans un contexte évocateur. Explorations : ECG, GDS, Rx pulmonaire, D-dimères, ETT, TDM, scintigraphie pulmonaire, angiographie.

2. Pneumothorax

Contexte : Sujet jeune, longiligne. Douleur thoracique brutale de type pleural (coup de poignard), permanente, augmentée par la toux et l'inspiration, positionnelle, irradiant vers l’épaule. Associée à dyspnée/polypnée ± toux sèche, sans fièvre. Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre. Survenue après un effort. Exploration : Rx Thorax.

3. Pneumonie

Douleur rapidement progressive, latérothoracique, à type de point de côté, augmentée par la toux et l’inspiration profonde. Accompagnée d’une fièvre, toux et expectoration purulente. Exploration : Rx Thorax.

4. Autres Causes Pulmonaires

Tumeur pleurale, Pneumomédiastin aigu (simule un IDM, mais emphysème sous-cutané), Syndrome de Pancoast-Tobias.

C. Causes Digestives

1. Rupture Spontanée de l’Œsophage (Syndrome de Boerhaave)

Survient lors d’une hyperpression intra-œsophagienne à glotte fermée (ex: vomissements violents). Douleur extrêmement violente, rétrosternale, à type de déchirure, avec état de choc (EDC), emphysème sous-cutané (SC), pneumothorax, pneumomédiastin. Diagnostic : Lavement opaque. Traitement : Chirurgie précoce (suture de la perforation). Pronostic sombre.

2. Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)

• SF Typiques : Spécifiques (90 %). Diagnostic souvent sans explorations complémentaires. Pyrosis, régurgitations.
• SF Atypiques : Fréquents. Dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations), broncho-pneumopathie à répétition, pseudo-angor.
• Bilans Nécessaires : Fibroscopie Œsogastroduodénale (FOGD) ± pH-métrie 24 h.

3. Troubles Moteurs Œsophagiens (Achalasie)

Symptomatologie angineuse avec Coronarographie Normale (Coro N). Exploration : Manométrie œsophagienne.

4. Ulcère Gastroduodénal (UGD)

Rarement douleur thoracique. Peut être un diagnostic différentiel potentiel d’un IDM inférieur.

D. Causes Pariétales

Fractures de côtes, ostéite, spondylarthrite, métastase costale.

E. Causes Neurologiques

Hernie discale thoracique, Zona intercostal en phase pré-éruptive.

F. Douleur Psychogène et Attaque de Panique

Douleur précordiale, montrée du doigt, d’intensité et de durée variable (souvent brève), survenant en cas d’émotion, de stress et de situations conflictuelles. Associée à d’autres signes d’attaque de panique : dyspnée, palpitations, sueurs, angoisse inexpliquée, « boule dans la gorge ». Contexte : Chez un sujet jeune, neurotonique, sans FDR cardiovasculaire. Examen clinique et paraclinique NORMAL. DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION.