Évaluation infirmière des fonctions respiratoires

Évaluation de l'état respiratoire

Fonction respiratoire : Évaluation par l'infirmière dans les catégories suivantes :

• Signes vitaux : État des voies respiratoires.
• Schémas respiratoires : Fréquence, débit, ventilation, dyspnée, orthopnée.
• Bruits respiratoires : Stridor, respiration sifflante, etc.
• Mouvements et rétractions thoraciques : Intercostaux, sternaux, sus-claviculaires.
• Sécrétions et toux : Type de décharge (crachats, hémoptysie, densité, présence de brûlage), toux sèche, irritative ou productive (toux avec sécrétions).

État circulatoire et facteurs d'influence

État circulatoire : Fréquence cardiaque (tachycardie ou bradycardie), pression artérielle, oxygénation (anoxie ou manque d'O2, hypoxémie, hypoxie, cyanose).

Facteurs de la fonction respiratoire : Altitude (l'O2 diminue avec la hauteur et la basse pression), environnement, émotions (augmentation de la fréquence), exercice (augmentation de la fréquence), santé, mode de vie, travail.

Fonction circulatoire : Âge, sexe, exercice, émotions, etc.

Bilan physique et évaluation clinique

Quel est le bilan physique ? Le personnel infirmier peut détecter la symétrie dans les champs pulmonaires (les deux poumons se dilatent) ainsi qu'à l'écoute (présence de liquide ou de mucus, bruits).

Évaluation des signes vitaux

• Respiration : Eupnée, tachypnée, bradypnée, apnée.
• Volume : Hyperventilation, hypoventilation.
• Rythme : Cheyne-Stokes, Biot.
• Dyspnée ou orthopnée : Besoin de s'asseoir pour respirer.
• Bruits thoraciques anormaux : Stridor, râles, respiration sifflante, essoufflement (souffle).
• Mouvements : Rythmés et symétriques.
• Rétractions : Rétrosternale, sternale, sus-claviculaire, tirage trachéal.
• Sécrétions et toux : Toux productive, dense, brunâtre, noirâtre, sanglante (hémoptysie).
• Pouls : Tachycardie, bradycardie, arythmie, pouls faible.
• Pression artérielle : Hypertension, hypotension.
• Signes de coloration de la peau : Pâleur, cyanose, anoxie, hypoxie, hypoxémie.

Signes cliniques d'alerte

Augmentation rapide du pouls, respiration rapide et superficielle, augmentation de l'agitation, élargissement des narines (battement des ailes du nez), rétractions intercostales ou rétrosternales, cyanose.

Tests de diagnostic et problèmes respiratoires

Tests pour en savoir plus : Analyse des crachats, culture d'exsudat pharyngé, gaz du sang artériel, tests endoscopiques et radiographiques, tests de fonction pulmonaire, thoracentèse.

Problèmes liés au besoin de respirer

• Obstruction des voies respiratoires (non perméables) : Voies aériennes bloquées par la présence de bruits anormaux (entendus par l'auscultation). Symptômes : toux, essoufflement, changement de fréquence ou de profondeur, cyanose.
• Modèles de respiration déficients : Quand le souffle est insuffisant pour maintenir la demande d'O2 dans les cellules et les tissus. Symptômes : dyspnée, rétractions, toux, battement des ailes du nez, respiration à lèvres pincées, orthopnée.
• Échanges gazeux altérés : Évolution avec l'âge ou la maladie.
• Diminution du débit cardiaque : Facteurs influents : baisse de la fonction cardiaque, diminution du volume sanguin, déséquilibre électrolytique, arrêt cardiaque (insuffisance respiratoire).

Facteurs de risque et causes

Facteurs pour les voies respiratoires non perméables : Traumatisme, douleur, sécrétions, médicaments, perte de conscience, déshydratation, immobilité.

Facteurs de modes de respiration inefficaces : Expansion thoracique insuffisante, troubles neuromusculaires, troubles musculo-squelettiques, maladies pulmonaires chroniques, hyperventilation, obstruction des voies aériennes.

Problèmes d'échanges gazeux détériorés : Acidose, alcalose.

Facteurs de baisse du débit cardiaque : Dysfonction cardiaque, diminution du volume sanguin, déséquilibre électrolytique, arrêt cardiaque.

Mesures infirmières et interventions

Interventions pour les besoins respiratoires

Position adéquate, respiration profonde et toux, hydratation adéquate, pratiques de promotion de la santé et environnement sain.

Causes limitant l'expansion du thorax : Immobilité, repos au lit, douleur, obésité.

Résultat d'une insuffisance d'expansion thoracique : Respiration inefficace. La respiration n'est pas efficace pour un approvisionnement suffisant en O2 dans les tissus selon leurs exigences.

Comment obtenir une respiration normale ?

Bonne position, respiration profonde et toux, hydratation suffisante, vie saine. Autres techniques : inflation pulmonaire (exercices de respiration, spirométrie), drainage postural (accompagné de percussions, vibrations, clapping), drainage des voies respiratoires (humidificateurs, nébuliseurs), aspiration des sécrétions.

Définitions et oxygénothérapie

Qu'est-ce que la toux ? La toux est provoquée par une soudaine contraction spasmodique de la cavité thoracique, aboutissant à une libération violente d'air des poumons, produisant un son distinctif.

Objet de la respiration profonde : Mobiliser les sécrétions et faciliter l'expectoration.

Hydratation du patient : Garder l'humidité des muqueuses et des sécrétions respiratoires pour prévenir leur épaississement.

L'oxygène thérapeutique

Qu'est-ce que l'oxygène ? L'oxygène est utilisé à des fins thérapeutiques. Son but est d'augmenter l'apport d'oxygène aux tissus en utilisant la capacité de charge maximale du sang artériel.

Chaque fois qu'il y a un approvisionnement déficient de O2 dans les tissus, l'hypoxie cellulaire peut être due à : une diminution de la quantité d'oxygène ou de la pression partielle d'oxygène dans le gaz inspiré, une ventilation alvéolaire diminuée, une ventilation/perfusion modifiée, une altération du transfert de gaz, une diminution du débit cardiaque, une hypovolémie, un choc, une diminution de l'hémoglobine ou une altération chimique de la molécule.

Signes indiquant le besoin d'oxygène

Hausse rapide du pouls, respiration rapide et superficielle, agitation accrue, élargissement des narines, rétractions intercostales ou rétrosternales, cyanose.

Méthodes d'administration de l'oxygène

Canule nasale (lunettes), masque avec ou sans réservoir, masque Venturi, tentes à oxygène, incubateurs, respirateurs mécaniques.

Toxicité et soins infirmiers spécifiques

Qu'est-ce que la toxicité de l'oxygène ? Elle est observée chez les personnes recevant de l'oxygène à des concentrations élevées (supérieures à 60 % pendant plus de 24 heures).

Expressions de la toxicité : Dépression de la ventilation alvéolaire, atélectasie de résorption, œdème pulmonaire, fibrose pulmonaire, fibroplasie rétrolentale (chez les nourrissons prématurés), diminution de la concentration de l'hémoglobine.

Soins infirmiers pour un patient sous oxygène

• Maintenir la perméabilité des voies aériennes.
• Enlever les sécrétions nasales et trachéales.
• Limiter le tabagisme.
• Préparer le matériel et administrer l'oxygène via un humidificateur.
• Surveiller le débit (litres par minute) et l'humidificateur.
• Vérifier la position du dispositif d'oxygène.
• Changer la canule nasale pour un masque pendant les repas si toléré.
• Surveiller les signes de toxicité et l'hypoventilation induite par l'oxygène.
• Vérifier périodiquement le dispositif et le masque/canule pour assurer la concentration prescrite.
• Contrôler l'efficacité de l'oxygénothérapie (oxymétrie de pouls, gaz du sang).
• Vérifier la capacité du patient à tolérer la suspension de l'oxygène pendant qu'il mange.
• Vérifier que l'équipement n'interfère pas avec la respiration du patient.
• Surveiller l'anxiété liée à l'oxygénothérapie.
• Observer la peau pour détecter des érosions dues à la friction du dispositif.

Actions de soins complémentaires

Position adéquate, techniques de respiration profonde et de toux, éducation aux troubles respiratoires, entraînement à la respiration profonde, hydratation ("boire plus d'eau"), promotion de la santé et environnement sain.