Facteurs Tératogènes et Prévention des Anomalies du Développement Embryonnaire

Un vieil homme était préoccupé par l'avenir. Dans toutes les cultures, il existe des personnages sociaux auxquels on attribue le don de prophétie. Ces personnages servaient le rôle important de calmer l'esprit de l'anxiété générée par l'incertitude. Dans le langage courant, le mot "prophète" signifie "celui qui prédit l'avenir". Dans notre culture judéo-chrétienne, ces personnages ne manquent pas. La Bible est peut-être le plus grand représentant des histoires dans lesquelles une personne est «celle qui appelle et a pour mandat d'en appeler d'autres» pour dire au peuple ce qui va se passer. Mais à l'exclusion de certaines exceptions dont les révélations reçues par des moyens surnaturels, la plupart d'entre eux ont été mandatés par Dieu pour attirer l'attention sur des données de la réalité sensible du moment, dont les conséquences logiques et évidentes étaient désastreuses parce qu'elles contredisaient la loi divine, mais n'ont pas été remarquées par le peuple. Lorsque Jérémie anticipait la catastrophe qui se profilait à Jérusalem et qui se terminerait par la conquête du roi Nabuchodonosor et la captivité ultérieure à Babylone, il n'a rien fait pour réprimander le peuple sur la nécessité d'inverser les comportements d'idolâtrie qui étaient très répandus et qui étaient explicitement interdits. Ils avaient donc essentiellement un rôle défensif.

Aujourd'hui, de nombreuses données scientifiques sont utilisées pour éviter une énorme quantité de dommages futurs. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires et les accidents vasculaires cérébraux, de nombreuses règles et éléments ont été développés pour rendre les transports plus sûrs, etc. Mais il y a aussi eu d'énormes progrès dans la découverte de facteurs qui influencent la survenue de troubles du développement. Beaucoup s'attendent à ce que les futurs parents ont sur l'enfant à naître. Ils s'interrogent sur qui héritera des yeux, quelle couleur de cheveux il aura... Mais ils sont sans doute aussi soucieux de sa santé future.

Tout n'est pas connu, mais l'essentiel est connu et peut être prévenu. Nous, professionnels de la santé au sens large tel que défini par l'OMS, devons être les premiers à voir clairement la nécessité de renforcer la prévention primaire efficace contre l'apparition de stocks importants dans la plénitude frustrés de leur potentiel à contribuer à une humanité plus saine. Bon nombre des facteurs qui causent des handicaps de différents types sont inconnus, et pour eux, nous pouvons faire beaucoup, mais peu est connu, et les mesures adéquates pour les éviter ne sont toujours pas prises. Souvent, ces mesures dépendent de décisions politiques de santé qui nous dépassent, en particulier, mais nous ne pouvons pas accepter que ces mesures ne soient pas effectuées par notre ignorance. Le dicton populaire dit : "Il n'est pire sourd que celui qui ne veut pas entendre" et les preuves sont claires.

Le mot est la substantivation de NOXA des nuisibles (latin nocivus : nuisible, préjudiciable) [1]. Les insultes peuvent être de plusieurs types en fonction de la durée du cycle dans lequel elles apparaissent. Ainsi, il y a des insultes post-natales (traumatisme, infection, etc.) qui produisent des lésions spécifiques de certains tissus. Mais il y a aussi celles qui affectent le développement normal de la gestation.

Désormais, nous allons essayer de faire une approche, qui n'est pas exhaustive, des facteurs qui peuvent détériorer le développement embryonnaire de l'homme.

Tératogenèse : Le mot « teratos » vient du grec, signifiant monstre. Le sens originel du mot se réfère à de graves anomalies anatomiques, bien que les concepts actuels de ce terme aient été étendus pour inclure des anomalies du développement plus subtiles comme un retard de croissance intra-utérin, des troubles du comportement et d'autres déficiences fonctionnelles. Le sens du mot indique la nature des anciennes croyances qui attribuaient une intervention divine ou satanique, l'hybridation avec d'autres espèces ou une expérience terrifiante des femmes enceintes, jouant un rôle de premier plan dans sa genèse, à la différence de l'étiologie multifactorielle aujourd'hui acceptée.

De cette façon, nous définissons un agent tératogène comme tout agent chimique, physique, infectieux ou état de carence, agissant dans l'embryon ou le fœtus, capable de produire une déficience morphologique ou fonctionnelle. La tératologie est la science qui étudie les causes, les mécanismes et les manifestations d'un développement anormal du fœtus, tant sur le plan structurel que fonctionnel.

Les termes souche ou déformation sont utilisés pour indiquer un changement dans la forme, la taille ou la position d'une structure qui a eu un développement normal au début (pied bot, luxation de la hanche). Le terme perturbation est parfois utilisé pour indiquer la défaillance ou l'interruption du développement d'une structure déjà bien formée (formation de fissures). Le terme dysplasie ne devrait être utilisé que lorsqu'il y a un tissu anormal d'un organe ou d'une structure. Cependant, ces termes sont souvent utilisés de manière interchangeable.

On estime que 2 à 4 % des naissances vivantes présentent des anomalies congénitales comme des changements structurels majeurs, ce pourcentage augmentant à 8 à 10 % si l'on considère le développement jusqu'à 5 ans. C'est parce que de nombreux agents tératogènes, de par leur nature ou par le moment de la gestation au cours duquel ils sont apparus, ont des conséquences fonctionnelles qui ne se manifestent que plus tard. Malgré l'importance des connaissances en matière de prévention et/ou de traitement des conséquences, tant pour des raisons médicales que sociales, la cause de 40 à 70 % des cas de malformations congénitales est inconnue. Cela suggère que les agents tératogènes existants sont en réalité beaucoup plus variés que ce que la science peut affirmer. On sait que les maladies héréditaires représentent 15 à 20 %, les anomalies chromosomiques 5 %, et les facteurs environnementaux tels que l'exposition aux médicaments 2 à 4 % ; le reste est causé par des infections congénitales et des maladies systémiques [2].

De plus, dans la plupart des cas, les consultations médicales ont lieu lorsqu'une femme sait ou soupçonne qu'elle est enceinte, et il s'est déjà écoulé plusieurs semaines durant lesquelles le processus de différenciation cellulaire s'est produit et de nombreuses insultes ont pu agir négativement.

Il existe une branche de la tératologie, la tératologie expérimentale, qui, en collaboration avec l'embryologie, fait des efforts constants pour élargir la gamme des facteurs tératogènes connus et ainsi améliorer les possibilités de prévention. Cependant, l'expérimentation animale n'a pas toujours réussi à extrapoler les résultats à l'homme car, comme l'a noté Wilson dans les principes de base de la tératologie de son célèbre traité "Environnement et malformations congénitales", la susceptibilité au tératogène dépend du génotype de l'embryon et de son interaction avec les facteurs environnementaux. La preuve en est la tristement célèbre thalidomide, un médicament utilisé entre 1959 et 1965 chez les femmes enceintes pour traiter l'anxiété et les nausées, et dont les effets tératogènes consistent en un développement défectueux des membres. Cet effet n'a pas pu être prévu car, dans certaines espèces testées comme les lapins et les souris, des doses très élevées n'ont jamais réussi à provoquer de malformations chez l'homme et, de plus, chez d'autres espèces comme les chiens et les chats, les malformations n'ont jamais eu lieu. Il existe maintenant de nombreuses associations médicales qui protestent ouvertement contre le retour de la thalidomide en pharmacie (comme aux États-Unis où sa revente n'a pas été autorisée après les conclusions horribles), car il s'est avéré utile pour le traitement de certaines complications de la lèpre. Selon ces associations, une fois sa vente autorisée, il sera très difficile de contrôler son utilisation.

Effet de l'action tératogène en fonction du temps

Les mécanismes de tératogenèse sont essentiellement la mort cellulaire sans régénération, le retard de la mitose, la différenciation retardée, ou des contraintes physiques inhibant la migration des cellules vasculaires.

Le moment de vulnérabilité maximale pour le développement du fœtus se situe entre 17 et 57 jours après la fécondation, c'est-à-dire les 10 premières semaines après la dernière période menstruelle chez les femmes ayant des cycles réguliers. Pendant ce temps, l'organisation cellulaire, la différenciation et l'organogenèse ont lieu. Tout agent tératogène aura alors des effets néfastes sur l'organisme en développement. Au cours de cette période critique se produit le phénomène « on-off » : toute agression sur le fœtus au cours des 4 premières semaines entraînera un avortement, tandis que des défauts de naissance surviennent plus tard, sans que l'avortement spontané ne se produise toujours.

Nous verrons que bon nombre des facteurs peuvent produire des malformations et des dysfonctionnements ultérieurs de gravité variable. Le premier est le faible poids de naissance. Sur ce point, il est important de faire certaines considérations maintenant car ces patients constituent une population relativement nouvelle en pédiatrie, et c'est grâce aux progrès de la science médicale que des enfants qui, autrefois, seraient morts aujourd'hui survivent. Mais cela ouvre une nouvelle perspective de travail interdisciplinaire puisque, dans de nombreux cas, ils développent des troubles neurologiques couvrant un large spectre allant de graves à relativement chevauchants (signes mineurs ou *soft signs*). Le faible poids de naissance peut être produit par un accouchement prématuré ou par un retard de croissance intra-utérin. Ces enfants sont plus susceptibles de présenter des troubles respiratoires et cardiovasculaires, une forte incidence d'accidents vasculaires cérébraux, des difficultés à réguler la température corporelle et un risque accru d'infections. Dans les recherches neuropsychologiques, on a trouvé des antécédents de faible poids de naissance dans un pourcentage élevé de patients présentant des signes neurologiques légers, avec différents types d'altérations, les fonctions d'attention et de visoperception étant les plus fréquemment touchées. Les compétences linguistiques et motrices continuent d'être impliquées. Il a également été prouvé que leur QI est directement proportionnel à la longueur de la période de gestation et inversement proportionnel aux anomalies neuroanatomiques [3, 4, 5].

Antécédents familiaux et génétique

Les antécédents familiaux obtenus avant la grossesse sont un aspect très important à considérer dans la prévention des anomalies potentielles. L'âge de la mère, lorsqu'il est supérieur à 35 ans, augmente le risque de maladies génétiques comme le syndrome de Down et d'autres anomalies chromosomiques, tandis que lorsque le père est âgé de plus de 60 ans, le risque d'achondroplasie (anomalie de croissance des os qui produit l'un des types de nanisme les plus courants) augmente. L'existence d'une maladie congénitale ou génétique dans la famille tend à se répéter. L'appartenance à certains groupes ethniques peut influencer l'apparition de certaines maladies : la drépanocytose est fréquente chez les personnes d'origine africaine, la maladie de Tay-Sachs est fréquente chez les personnes d'origine juive européenne, la thalassémie est fréquente dans certaines communautés méditerranéennes, le gène de la mucoviscidose est présent chez une personne sur 20 d'origine européenne, etc. Dans des études épidémiologiques, il a été constaté que la prévalence de la sclérose en plaques est beaucoup plus élevée dans les populations d'origine scandinave. Beaucoup de ces maladies peuvent être détectées tôt. Les futurs parents à risque devraient être informés des tests disponibles pour le diagnostic avant la grossesse.

Les mécanismes tératogènes les mieux connus sont les altérations chromosomiques qui sont à la base des défauts héréditaires. L'anomalie la plus fréquente est la mutation chromosomique, composée d'un changement dans la séquence de nucléotides de la molécule d'ADN. Un autre type d'anomalie chromosomique est à l'origine de cassures chromosomiques, de non-disjonction ou d'intersections anormales, de sorte que le processus normal de réparation de l'ADN peut être modifié. La modification du nombre de chromosomes (monosomie ou trisomie, comme dans le syndrome de Down) est également une cause de malformations congénitales. On estime qu'il existe plus de 400 types de modifications génétiques pouvant causer des malformations congénitales [6].

Toutes ces modifications génétiques se produisent souvent, entraînant des protéines différentes de la normale phénotypiquement et causant diverses maladies selon le type de protéine affectée. La phénylcétonurie est causée par l'inactivation de l'enzyme qui catalyse la conversion de la phénylalanine en tyrosine, produisant un retard mental dû à l'alimentation, une microcéphalie, une maladie cardiaque congénitale et un faible poids de naissance. La mucoviscidose est causée par une version défectueuse d'une protéine membranaire. La dystrophie musculaire de Duchenne est due à l'altération des protéines structurelles qui empêchent le fonctionnement normal des muscles, provoquant un affaiblissement progressif jusqu'à l'épuisement et la mort lorsque les muscles ne servent plus le système respiratoire. Le syndrome du chromosome X fragile est la forme la plus fréquente de retard mental héréditaire. Les caractéristiques cliniques typiques sont : visage long, oreilles décollées, hypotonie musculaire, macroorchidie (chez les hommes de plus de 8 ans), difficultés d'apprentissage allant des troubles spécifiques à un retard mental modéré, hyperactivité, troubles du comportement et autisme. La cause est une mutation dans un gène unique qui conduit à l'absence d'une protéine (FMRP) ayant une fonction importante dans le cerveau [7].

S'il est vrai qu'il existe des milliers de maladies résultant d'altérations génétiques dans lesquelles l'héritabilité est clairement déterminable autosomique (récessive ou dominante) ou liée au sexe du phénotype clinique, il n'en est pas moins vrai que les maladies causées par l'interaction gène-environnement sont beaucoup plus fréquentes. Celles-ci sont produites, comme on le verra ci-dessous, par les rayonnements ionisants, les agents chimiques (médicaments, additifs alimentaires, usage agricole ou industriel, agents cancérogènes), les agents infectieux, etc.

Agents chimiques

La plupart des choses que nous pensons pouvoir agir négativement sur la grossesse, malheureusement, le font réellement.

Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque d'avortement spontané, de malformations fœtales, d'accouchements prématurés et de faible poids de naissance. Le mécanisme d'action du tabac est l'inactivation de l'hémoglobine par le monoxyde de carbone, la réduction de l'irrigation placentaire par l'action vasoconstrictrice de la nicotine, et les changements d'appétit. En outre, la fumée de cigarette contient du goudron et des gaz toxiques comme le monoxyde de carbone et le cyanure. De nombreux chercheurs reconnaissent des effets neuro-comportementaux néfastes, généralement plus légers que le retard de croissance, mais plus importants sur le plan épidémiologique.

La consommation d'alcool durant la grossesse entraîne des séquelles fœtales allant de l'hyperactivité à l'arriération mentale, sans parler des défauts de naissance, de la mortinaissance, du retard de croissance et de l'avortement prématuré par détachement placentaire [8]. La croissance intra-utérine est plus affectée par l'utilisation continue, ce qui entraîne un retard de croissance intra-utérin symétrique (poids, taille et circonférence de la tête affectés) s'il survient au cours du premier trimestre ; s'il survient au deuxième ou troisième trimestre, le poids est plus affecté et la récupération est plus probable. En revanche, le système nerveux central se détériore davantage avec la consommation occasionnelle de grandes quantités : les cellules nerveuses n'ont pas de résilience, et des variations structurelles et/ou fonctionnelles surviennent selon le moment de l'exposition. L'émergence du Syndrome d'Alcoolisation Fœtale (SAF) se produit avec une consommation moyenne de 200 g d'alcool par jour, mais dès 60-80 g, il y a une diminution du poids de naissance. Les caractéristiques de ce syndrome sont un retard de croissance prénatal ou postnatal avec microcéphalie sévère du système nerveux central, incluant des troubles neurologiques, un retard de développement, des déficits comportementaux et des traits faciaux anormaux comme de petites fentes palpébrales, une lèvre supérieure mince, une hypoplasie maxillaire, des paupières tombantes, un petit nez retroussé et un visage allongé et plat. Bien que les caractéristiques physiques changent peu avec la croissance chez les enfants atteints du SAF, les troubles du comportement persistent toute la vie [9]. Ceux-ci incluent : le trouble déficitaire de l'attention, un faible QI et l'impulsivité. Le Massachusetts General Hospital de Boston a réalisé une étude qui a conclu qu'il existe chez certaines femmes une forme du gène qui régit le traitement de l'alcool, où la tolérance à celui-ci est plus grande, de sorte que si elles consomment, elles peuvent le faire en plus grandes quantités avant de ressentir les effets, ce qui augmente le risque que le bébé naisse avec le SAF [10]. L'alcool est l'un des facteurs sur lesquels il faut mettre un accent particulier dans la prévention, principalement en raison de la répartition sociale de sa consommation, ce qui fait que de nombreuses femmes ne le considèrent pas comme dangereux.

L'effet de la caféine sur le fœtus a été longuement débattu. Plusieurs études ont montré que la consommation de quelques tasses de café ou de thé est sans risque pour le fœtus. La consommation de boissons gazeuses ou de chocolat avec des quantités équivalentes de caféine peut être consommée pendant la grossesse. Cependant, une étude menée à Prague en 1997 indique qu'une consommation modérée et habituelle de caféine n'est pas associée à un faible poids de naissance.

La consommation de drogues addictives [11, 12, 13] doit être évitée, en particulier pendant la grossesse. Fumer de la marijuana provoque des déformations du sperme et est tératogène à fortes doses chez les animaux expérimentaux. La cocaïne favorise le décollement placentaire par son action vasoconstrictrice avec une pression artérielle élevée. Étant de faible poids moléculaire, elle diffuse rapidement du placenta au fœtus, qui présente une toxicité élevée due à l'immaturité de son foie. Les effets tératogènes de la consommation de cocaïne pendant la grossesse ne sont pas décrits comme un syndrome classique car ils peuvent être multiples et non spécifiques. Ceux-ci peuvent inclure : malformations cranio-rachidiennes (hydrocéphalie, porencéphalie, céphalomalacie, encéphalocèle, myéloméningocèle, hypoplasie du corps calleux, évacuation du lobe pariétal), faciales (fente labio-orale unilatérale, fente palatine, paralysie faciale, ptosis, imperfections de la peau, etc.), cardiaques (défauts septaux auriculaires et ventriculaires, transposition des gros vaisseaux, sténose de l'artère pulmonaire, hypoplasie du ventricule droit et hypertrophie du ventricule gauche, cardiomégalie), agénésie génito-urinaire et gastro-intestinale (atrésie iléale, hernie inguinale, reins ectopiques, polykystose rénale, cryptorchidie, hydrocèle), neurologiques (irritabilité, augmentation du tonus musculaire, réflexes anormaux, anorexie, troubles du sommeil) et ostéo-articulaires (raccourcissement des membres, polydactylie, syndactylie).

L'héroïne peut provoquer un retard de croissance fœtale et des anomalies du fœtus, et si la femme partage des aiguilles ou a une promiscuité sexuelle, elle court le risque d'infection par le virus du SIDA. Cependant, la plupart des nouveau-nés exposés à l'usage d'opiacés, en particulier l'héroïne, présentent un syndrome de sevrage qui survient à la naissance, observé chez près de 75 % des nouveau-nés de ce groupe au cours des 48 premières heures de vie. Il est rapporté que la prévalence du TDAH et des troubles spécifiques de l'apprentissage est élevée chez ces enfants, qui sont généralement mieux compensés si les enfants de toxicomanes ont été adoptés à un âge précoce [14]. Cela suggère l'importance de la stimulation sonore pour exploiter les effets potentiels de la plasticité neuronale. L'apparition de ce syndrome dépend de la dose quotidienne de la mère. Le LSD produit des malformations et des anomalies chromosomiques. Les amphétamines sont des stimulants avec des effets sur le système nerveux sympathique, produisant la libération de noradrénaline par la terminaison présynaptique. Bien qu'aucune relation entre la consommation d'amphétamines et les malformations fœtales ou d'autres anomalies n'ait été prouvée à faible dose, en raison de leur effet vasoconstricteur et hypertensif, elles peuvent potentiellement produire des altérations placentaires et, d'autre part, un décollement, un avortement, une prématurité et un faible poids de naissance. Un syndrome de sevrage a été observé après la naissance chez les enfants exposés, caractérisé par un sommeil anormal, des tremblements, une hypertonie, une irritabilité, des vomissements, une succion désespérée, une tachypnée et des troubles visuels, pouvant durer jusqu'à 8 jours après la naissance.

Il faut également tenir compte de l'utilisation courante de certains produits chimiques comme les solvants industriels (par exemple le benzène). Parmi leurs utilisations figurent la fabrication de médicaments, de colorants, de détergents, de plastiques, d'explosifs, et dans la synthèse d'autres composés aromatiques. Ils sont aussi utilisés comme parasiticide dans les plaies (usage vétérinaire) et comme solvant pour les laques, les cires et les huiles. Ils sont utilisés comme antidétonant dans l'essence. Ces solvants ont des effets tels que l'anencéphalie, l'hydrocéphalie, la méningocèle, l'agénésie du corps calleux, des anomalies de l'oreille, des malformations squelettiques de la colonne vertébrale, une fente palatine, une polydactylie et des défauts vasculaires ; dans certains cas, ils sont abortifs. Leur mécanisme d'action se rapporte généralement à une certaine réaction chimique avec des macromolécules cellulaires comme l'ADN, l'ARN, les protéines et les lipides, à l'inactivation des récepteurs de protéines spécifiques, à l'endommagement des membranes cellulaires et au déclenchement de mutations [15]. Beaucoup de ces substances font partie des composés quotidiens, et en raison de leur faible coût et de leurs effets sur différents systèmes, elles sont utilisées comme drogues à inhaler (colle, par exemple) [16]. Un autre exemple de ce type de substance est le polychlorobiphényle (PCB), utilisé comme isolant et réfrigérant dans les équipements électriques et les installations à haute tension. Parmi les 12 polluants les plus dangereux, et à haute température, il est cinq millions de fois plus toxique que le cyanure.

Plusieurs études ont montré que l'exposition prénatale à ces substances provoque des troubles cognitifs et comportementaux à long terme [17]. En 1976, leur usage fut interdit aux États-Unis et en Europe, et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a mis en garde contre leurs effets cancérigènes [18].

Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale et la croissance de l'agro-industrie, l'utilisation des pesticides a augmenté de façon exponentielle. Cependant, même dans de nombreux pays, la FAO constate qu'il n'existe pas de législation sur la distribution et l'utilisation, malgré l'existence de grandes quantités de données pointant vers leur effet néfaste sur les différents systèmes du corps, en particulier le système nerveux [19]. Il y a plusieurs années, la commission de l'agriculture du Sénat américain a pris une décision : 52 pesticides interdits dans ce pays par l'Environmental Protection Agency (les plus tératogènes) sont exportés vers les pays du tiers monde dont les lois ne protègent pas la population contre eux. L'Agent Orange (utilisé dans la guerre du Vietnam comme arme chimique) est arrivé en Argentine entre 1976 et 1983 pour être utilisé comme défoliant dans les cultures de tabac à priser. Non seulement il y a une toxicité cumulative pour l'agriculteur, mais il s'accumule dans la nappe phréatique, de sorte que son action est supérieure à celle qui est directement exercée sur les travailleurs agricoles. Même aujourd'hui, dans les cultures de la province de Misiones, d'autres pesticides hautement toxiques sont utilisés par du personnel inexpérimenté. Dans cette province, il existe des populations entières dont les descendants présentent des déformations visibles et/ou un retard mental allant de modéré à sévère.

Le Dr Hugo Demaio, directeur du Centre de myélodysplasie de l'Hôpital pour Enfants Posadas, a déclaré lors d'une émission d'information : "Ils (les agriculteurs) sont responsables de l'intoxication. Ils savent qu'ils doivent être prudents, car ils peuvent s'empoisonner et empoisonner, risquant de mourir ou d'être affectés. Je ne sais pas, ce qu'ils savent, c'est que l'utilisation de ces produits chimiques pollue leur graisse et ils deviendront un vecteur, car il n'est pas dégradable, lui et ses descendants. Cela changera l'information génétique et l'enfant naîtra avec un retard mental ou malformé, ou avec un cancer. Nous ne savons pas pourquoi ils ne le disent pas" [20].

Les médicaments peuvent causer des malformations du fœtus et doivent donc être pris sur ordonnance et sous surveillance médicale. La *Food and Drug Administration* (FDA) des États-Unis a classé le risque tératogène de différents médicaments [21] :

• CAT. R : Des études contrôlées chez la femme n'ont démontré aucun risque pour le fœtus au cours du premier trimestre et il n'y a pas d'autres signes cliniques de toxicité. Exemples : certaines hormones thyroïdiennes, certains médicaments contre l'asthme et des corticostéroïdes topiques.
• CAT. B : Les études animales n'ont montré aucun risque tératogène, mais il n'y a pas d'études contrôlées chez la femme. Exemples : l'acétaminophène (analgésique non opioïde), la morphine (analgésique), certains antiémétiques, antifongiques, les pénicillines, certains anti-infectieux.
• CAT. C : Les études animales ont montré des effets indésirables. Ils ne devraient être administrés que si le bénéfice potentiel le justifie. Exemples : les antihypertenseurs, les antipaludiques, les amœbicides, l'acide acétylsalicylique, le diazépam (anxiolytique), la carbamazépine (antiépileptique), la lidocaïne (anesthésique local), les amphétamines (stimulant), le méthylphénidate (stimulant), certains antiémétiques, laxatifs, anti-inflammatoires, antibiotiques, immunoglobulines, antiviraux, certains vaccins, les relaxants musculaires contre la spasticité.
• CAT. D : Il y a un effet tératogène clair, mais le bénéfice de leur utilisation est acceptable malgré le risque (par exemple, si des situations mettent en danger la vie de la mère et du bébé). Exemples : les médicaments antihypertenseurs, l'imipramine (antidépresseur), le lithium (antipsychotique), la rispéridone (antipsychotique), l'alprazolam (anxiolytique), le phénobarbital (hypnotique), le pentobarbital (hypnotique), les diurétiques, les anticoagulants, la tétracycline, les antinéoplasiques, certains anti-inflammatoires.
• CAT. X : Les études chez l'animal ou l'homme ont démontré des anomalies fœtales et le risque de leur utilisation l'emporte sur les bénéfices. Ils sont contre-indiqués chez les femmes enceintes ou celles qui pourraient potentiellement l'être. Exemples : la quinine (paludisme), le triazolam (anxiolytiques et hypnotiques), les androgènes, les œstrogènes, les progestatifs, certaines hormones thyroïdiennes, les corticostéroïdes, le glycérol (antitussif), le misoprostol (anti-ulcéreux), certains anti-acnéiques, le psoriasis.

Agents physiques

Parmi les facteurs physiques, nous devons considérer tous les types de blessures et de compressions (par exemple, celles produites par des tumeurs utérines) qui, en plus de nuire directement au bébé, peuvent provoquer un décollement placentaire.

Un autre facteur physique est le type de rayonnement. Les lésions dues à ceux-ci peuvent être causées par 2 mécanismes [22] :

• a) Mécanisme direct : l'énergie libérée modifie les liaisons cellulaires, entraînant une altération de l'ADN et des protéines structurelles.
• b) Mécanisme indirect : l'interaction avec les photons libère des radicaux libres qui endommagent l'ADN et les membranes de l'eau, pouvant produire des altérations dans la mitose (inhibition, gain, etc.) ou une nécrose cellulaire par mutation.

Les effets des rayonnements dépendent de la dose, de la fréquence et du type de tissus les plus vulnérables au moment de la réception.

Selon le temps d'exposition, les effets varient :

• Embryon pré-implantatoire : mort.
• Exposition jusqu'à 9 semaines : malformations, même à de faibles doses exploratoires.
• De 9 semaines à la naissance : troubles fonctionnels du système nerveux central et augmentation du risque de leucémie et de tumeurs cérébrales.
• Période postnatale : retard de développement et de croissance osseuse, troubles oculaires et changements dans la dentition.

C'est précisément l'intérêt dans la détection des lésions de l'ADN chez les personnes exposées à différents niveaux de rayonnement, comme les survivants d'Hiroshima et leurs descendants. En 1984, le gouvernement américain a parrainé une conférence internationale pour que les scientifiques examinent les effets des facteurs mutagènes environnementaux. Mais pour connaître les anomalies dans le code génétique, il a d'abord fallu connaître le code génétique normal. Dans ce contexte, Renato Dulbecco, prix Nobel pour ses travaux novateurs sur les virus oncogènes, a proposé en 1986 que la communauté scientifique internationale détermine la séquence normale de l'ADN humain. Ainsi est né le Projet du Génome Humain [23]. Mais il semble que les êtres humains ne peuvent construire quelque chose de positif sans compter la destruction : les armes nucléaires développées pendant la Seconde Guerre mondiale, dans lesquelles la chaleur générée par l'explosion d'Hiroshima a laissé les silhouettes des victimes civiles gravées sur les murs [24], sont des armes actuellement utilisées par l'OTAN et les États-Unis (et plus de 40 autres pays s'ils se défendent) [25], ce que les techniciens appellent armement à uranium appauvri. L'uranium appauvri n'est rien d'autre que les déchets provenant des centrales nucléaires et il est utilisé comme blindage de pénétration excellent pour les bunkers. De plus, ces déchets sont gratuits. Mais malgré les rapports de l'OTAN affirmant qu'aucun risque n'a été prouvé, ces ogives sont pyrophoriques et libèrent des particules en vrac sur leur trajectoire, qui restent dans l'air sous forme d'oxyde d'uranium. Le mouvement de ces particules dans l'air n'a pas de limites, tandis que la contamination radioactive, après des années, se propage à travers la planète et atteint tous les peuples. Rappelons que, en ne considérant que l'U238 (qui est le produit le plus toxique inclus dans l'UE), le temps nécessaire pour que la moitié de sa radioactivité disparaisse est de 4,5 milliards d'années. Cette contamination augmente les cancers, les immunodéficiences et d'autres maladies, mais surtout, elle produit des malformations congénitales [26]. Dans ce contexte, les images d'une planète de mutants ne sont plus seulement une idée tirée de scénarios de films de science-fiction.

L'état nutritionnel de la mère

Parmi les facteurs environnementaux, l'alimentation de la mère est un facteur important à considérer. Pendant la grossesse, un gain de poids souhaitable, harmonieux et progressif devrait se produire. Le régime devrait contenir des quantités suffisantes de glucides, de protéines et d'acides gras essentiels. L'apport calorique doit être suffisant, mais pas exagéré : entre 2200 et 2500 calories par jour avec une quantité appropriée de vitamines. Toutefois, l'ajustement doit être fait par le médecin en fonction des particularités de la femme enceinte. Ces besoins sont satisfaits par l'alimentation habituelle dans les pays développés. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, il y a malnutrition fœtale et hypoxie, et cette malnutrition fœtale augmente le risque de difficultés neurologiques et intellectuelles. Les insultes nutritionnelles pendant les phases critiques prénatales ou postnatales [27] entraînent des modifications dans l'histogenèse du tissu nerveux [28] ; des anomalies dans la neurogenèse sont rapportées, les cellules souches étant particulièrement vulnérables. Les anomalies causées par la malnutrition protéino-calorique dans la gliogenèse, la migration cellulaire, la différenciation cellulaire et la formation des circuits neuronaux pendant les périodes critiques du développement seraient d'une grande importance. Les troubles dans la synaptogenèse ont un impact sur un déficit de la plasticité cérébrale chez les sujets sous-alimentés [29], ce qui conduit à de mauvaises voies et circuits d'entraînement, avec pour conséquence des déficits comportementaux et d'apprentissage [30, 31, 32]. C'est une question d'importance radicale si nous voulons prévenir, alors que les taux de pauvreté augmentent dans notre pays à un rythme alarmant. Les conditions économiques défavorables et le niveau d'éducation placent les populations à faible revenu dans une position de perpétuer les limitations intellectuelles libres pour leurs descendants, si ce n'est pas les condamner à une mort précoce [33].

D'autre part, une étude prospective récente menée à Helsinki sur 7086 sujets a déterminé un risque accru de schizophrénie et de troubles schizotypiques chez ceux qui présentaient une petite taille et un faible poids à la naissance en raison de la malnutrition maternelle [34].

Les médecins mettent également en garde contre la mise en œuvre de régimes végétariens stricts car ils peuvent provoquer une carence en vitamine B12, dont les principales sources sont la viande, les produits laitiers et les œufs.

Plusieurs groupes de protection des consommateurs ont exprimé leur inquiétude quant aux dangers potentiels de l'utilisation des aliments génétiquement modifiés (GM). Selon eux, bien qu'ils n'aient pas réussi à prouver franchement leur caractère tératogène, les sociétés de production n'ont pas clairement démontré l'absence de risque à long terme [35].

L'augmentation exagérée du diabète gestationnel et du poids favorise la naissance d'enfants obèses. Le diabète gestationnel se développe chez 1 à 3 % des grossesses, mais sa fréquence peut augmenter dans des populations spécifiques (par exemple, mexicaine, asiatique, indienne). Les troubles du métabolisme de la mère au cours de l'embryogenèse sont liés à des malformations congénitales. Des recherches menées à l'Université de Boston dans les années quatre-vingt ont indiqué que les femmes qui ont développé un diabète gestationnel étaient deux fois plus susceptibles de donner naissance à des enfants présentant des anomalies par rapport aux femmes enceintes non diabétiques. Cependant, les chercheurs suggèrent également que le diabète pendant la grossesse n'est pas en soi un facteur de risque pour les anomalies chromosomiques, puisqu'elles se forment avant la grossesse, mais qu'il est un indicateur de facteurs de risque préexistants [36]. Dans le cas d'un diabète de type 1 non contrôlé en début de grossesse, la probabilité de donner naissance à des bébés avec des anomalies du tube neural est 4 fois plus élevée que dans les cas où la maladie est contrôlée [37].

De plus, les régimes amaigrissants sont contre-indiqués pendant la grossesse en raison du risque de cétose et de troubles neurologiques chez le fœtus.

On pense que les suppléments de vitamines ne sont pas nécessaires lorsque l'on suit un régime alimentaire équilibré, à l'exception de la consommation de fer et d'acide folique, car il a été démontré qu'ils préviennent 70 % des anomalies du tube neural (ATN). L'ATN la plus courante est l'anencéphalie (absence de cerveau et du crâne) et le spina bifida (méningocèle et myéloméningocèle), qui sont des malformations des vertèbres qui permettent l'exposition de la moelle épinière. Ces affections sont graves et 50 % des enfants meurent dans les premiers jours de vie. Ceux qui survivent le font avec de lourdes conséquences. Dans les populations où l'alimentation a été complétée par de l'acide folique, on a également constaté une diminution d'autres anomalies congénitales comme la fente labiale, la fente palatine et les malformations cardiaques [38]. Dans certains pays comme les États-Unis, l'ajout d'acide folique à la farine et aux céréales a été réglementé, ce qui est essentiel si l'on veut prévenir l'apparition de ces graves malformations. Comme le tube neural se ferme entre le 25e et le 28e jour de gestation, il est inutile de prendre de l'acide folique lorsqu'on sait que la femme est enceinte, car cela se produit généralement après cette période [39].

Il faut également mentionner l'utilisation de certains autres suppléments alimentaires. Par exemple, le zinc, utilisé pour réduire le risque de faible poids de naissance dans les populations du tiers monde où l'alimentation est riche en fibres et très pauvre en protéines animales, a été étudié au Royaume-Uni. Les conclusions après l'étude d'un groupe d'enfants âgés de 13 mois dont la mère a pris du zinc pendant la grossesse et d'un groupe témoin, n'ont pas été concluantes quant à la baisse du niveau de développement psychocognitif, mais il a été noté que les enfants du groupe témoin présentaient un plus grand degré de développement [40].

Troubles liés à des problèmes médicaux

Une autre source de problèmes est appelée incompatibilité sanguine. Il existe deux types d'incompatibilité sanguine : l'incompatibilité de groupe sanguin et l'incompatibilité Rh. L'incompatibilité ABO ou de groupe se produit lorsque la mère est de groupe O et le père de groupe A, B ou AB. L'incompatibilité Rh se produit lorsque le père est Rh positif et la mère est Rh négatif. Le problème de l'incompatibilité Rh est que la mère, en cas de contact avec le sang du bébé Rh positif, produit des anticorps contre les globules rouges du fœtus. Ces anticorps traversent la barrière placentaire et provoquent la destruction des globules rouges du bébé, entraînant une anémie, une augmentation de la bilirubine, une insuffisance cardiaque et même la mort du fœtus. Cependant, seulement 5 % des femmes présentent une allo-immunisation (développement d'anticorps dirigés contre le facteur Rh). Dans ces grossesses, il faut toujours un suivi prénatal, au cours duquel le médecin doit prescrire un test spécial appelé test de Coombs pour confirmer si la mère a des anticorps. Si le résultat est négatif, il faut administrer un vaccin à la femme enceinte pour prévenir sa formation, puis le répéter en période post-partum si le bébé est Rh positif.

La santé psychosociale de la mère n'est pas une question mineure. En cas de grossesse non désirée ou d'absence de réseau de soutien, ainsi que dans des situations particulières provoquant du stress, des niveaux élevés d'anxiété et de détresse peuvent accompagner l'état de grossesse et générer des changements somatiques qui affectent indirectement l'enfant (hypertension chez la mère, altération du nerf vague, changements d'appétit, nausées, vomissements, etc.). Pour les chercheurs, il est clair que le stress affecte la possibilité d'un accouchement prématuré, mais on ne sait pas à quel degré. Cependant, on sait que le stress peut provoquer une sécrétion accrue de stéroïdes dans la matrice et stimuler ainsi les récepteurs cellulaires qui contrôlent la contraction et la relaxation utérines, conduisant à un risque accru d'accouchement prématuré [41]. Un exemple malheureux a été rapporté par le correspondant de guerre du journal *Clarín* le 26 mars depuis Bagdad, indiquant que l'hôpital avait commencé à traiter des femmes enceintes ayant des avortements spontanés, par crainte des bombardements. Dans une maternité, en une seule journée, il y a eu 9 cas et seulement deux bébés ont survécu [42].

Avant la grossesse, il faut vérifier l'immunité de la femme contre les maladies qui peuvent être problématiques pendant la gestation. Il est donc recommandé de vérifier le degré d'immunité contre la rubéole et la varicelle, et si nécessaire, de vacciner les femmes enceintes dans les 3 mois précédant la grossesse. Il faut vérifier si la femme a reçu des doses de vaccin contre le tétanos au cours des 10 dernières années. Il est également recommandé de vacciner les personnes à risque d'infection par l'hépatite B avant de tomber enceinte. Si la femme est à risque de contracter le virus VIH, il faut lui recommander des tests avant la grossesse ou le plus tôt possible si elle est déjà enceinte, bien que ce soit aujourd'hui un examen de routine lors de la présomption de grossesse.

Rubéole : est une maladie très contagieuse causée par un virus qui se transmet au bébé et provoque une infection. Ce virus provoque des malformations du fœtus lorsque la mère contracte la maladie au cours du premier trimestre de grossesse. Le risque d'infection du fœtus dépend de l'âge gestationnel : 61 % lorsque l'infection survient au cours des 4 premières semaines de grossesse, 26 % s'il est compris entre 5 et 8 semaines, et 8 % lorsqu'il se produit entre 9 et 12 semaines. Les anomalies fœtales sont la perte d'audition (60-75 %), des défauts oculaires comme la cataracte (50-90 %), cardiaques (40-85 %) et un retard psychomoteur (25-40 %). D'autres changements sont un retard de croissance intra-utérin et une hépatosplénomégalie.

Varicelle : est une maladie virale hautement contagieuse transmise au fœtus par le sang via le placenta. Lorsque la maladie survient chez le fœtus en début de grossesse, elle peut provoquer des malformations congénitales et un retard. Au troisième trimestre de la grossesse (surtout si le bébé naît dans les 5 jours suivant l'infection de la mère), elle est également dangereuse pour le bébé, car 25 à 50 % des nouveau-nés développent une forme grave de varicelle, avec un taux de mortalité de 30 %.

Toxoplasmose : une zoonose, ce qui signifie que les animaux peuvent la transmettre aux humains. Elle est causée par un parasite appelé *Toxoplasma gondii* et la maladie peut avoir une toxicité aiguë ou chronique. La transmission de la toxoplasmose au fœtus se produit si la mère est infectée pendant la grossesse aiguë. Dans la toxoplasmose maternelle, l'infection n'est généralement pas dangereuse, elle est bénigne, voire asymptomatique. Si une infection aiguë se produit au cours des deux premiers mois de la grossesse, une infection fœtale se produit rarement, car le placenta agit comme une « barrière ». En général, la plupart des gens ont déjà eu la maladie sans s'en rendre compte, et les valeurs d'immunoglobuline G mesurées resteront toujours positives.

La triade de signes évocateurs d'une toxoplasmose congénitale est : choriorétinite, calcifications intracrâniennes et hydrocéphalie. Cependant, de nombreux enfants nés atteints de toxoplasmose ne présentent aucun signe à la naissance et développent plus tard une déficience visuelle et d'apprentissage.

Les mesures préventives comprennent : ne pas manger de viande crue ou insuffisamment cuite, ni de lait non pasteurisé, porter des gants lorsque l'on jardine ou dans tout lieu où il peut y avoir des excréments de chat, et laver les fruits et légumes [43].

Syphilis : le risque d'infection transplacentaire dépend du stade de l'infection maternelle et du stade de la grossesse au moment où la mère est infectée. Le nouveau-né atteint de syphilis présente des lésions cutanées caractéristiques, un retard de croissance et une apparence de "vieil homme". Certains développent une méningite, une hydrocéphalie ou des convulsions, et d'autres peuvent présenter un retard mental. Certains ne présentent aucun signe avant-coureur et la maladie reste latente. Lorsqu'elle se manifeste tardivement, elle provoque une parésie et une atrophie optique entraînant parfois la cécité. Une séquelle rare est le faible développement des mâchoires résultant d'un faciès "bouledogue".

Gonorrhée : peut causer une conjonctivite, la cécité et une infection généralisée chez le bébé. Si la mère est infectée, elle doit suivre un traitement antibiotique.

Les femmes atteintes de maladies endocriniennes métaboliques doivent être évaluées avant de tomber enceintes.

Hyperphénylalaninémie (HPA) : Cette affection est caractérisée par une augmentation du taux de phénylalanine dans le sang et est produite par la conversion insuffisante de la phénylalanine en tyrosine, conséquence du fonctionnement anormal de l'enzyme de conversion. La Phénylcétonurie (PCU) classique est la plus connue, l'enzyme ne fonctionne pas, ce qui constitue la forme la plus sévère de la maladie. Dans les formes bénignes et atypiques de la PCU, il existe une certaine activité enzymatique, de sorte qu'elles sont moins graves [44].

Il est important d'exclure sa présence pendant la grossesse car si la mère souffre de cette maladie, elle est plus susceptible d'avoir un bébé avec un retard mental, une microcéphalie, une maladie cardiaque congénitale et un faible poids de naissance ; cependant, ce risque dépend du niveau de phénylalanine dans le sang. D'autre part, c'est une maladie qui se transmet selon un mode autosomique récessif.

Dans le cadre de la prévention, la PCU est une maladie qui peut être détectée après 48 heures de vie et, au sixième jour de vie, par la simple analyse d'une goutte de sang prélevée au talon du bébé. En fait, en République d'Argentine, il existe une loi nationale (n° 23.413, 23.874 et sa modification par le décret 1316/94 et la résolution 508/96) rendant obligatoire le dépistage pour la détection précoce de l'hypothyroïdie congénitale et de la phénylcétonurie. Cependant, en raison du budget ou du simple manque de responsabilité, de nombreuses cliniques et hôpitaux ne réalisent pas l'examen, contrairement à la loi [45]. La gravité de ce non-respect augmente si l'on considère que le traitement diététique évite le retard mental grave. Ainsi, l'enfant peut mener une vie complètement normale.

Diabète maternel : peut causer des complications potentiellement graves pendant la grossesse et une mortinatalité néonatale.

Les enfants nés de mères diabétiques sont généralement de grande taille, de poids élevé (4 kg ou plus), présentant une crise de cyanose (coloration bleue des muqueuses due à l'hypoxie), des convulsions hypoglycémiques, des mouvements anormaux dus à une hypocalcémie, etc. Parfois, cela peut provoquer des malformations de gravité variable.

Hypothyroïdie : En général, les femmes enceintes souffrant d'hypothyroïdie ont un cours de grossesse normal, une amélioration de l'hypothyroïdie est même rapportée. Cependant, en cas d'hypothyroïdie sévère, il y a plus de risque de développer des complications telles que la prééclampsie, l'anémie, le décollement placentaire et un faible poids de naissance.

D'autre part, les bébés nés de mères souffrant d'hypothyroïdie sont en bonne santé sans preuve de problèmes thyroïdiens, mais il est important qu'ils soient examinés pour éliminer l'hypothyroïdie congénitale qui, si elle n'est pas traitée, peut entraîner un retard mental.

Hyperthyroïdie maternelle : peut entraîner chez les bébés des troubles du système nerveux, une hyperkinésie, des troubles sensoriels, une hydrocéphalie, une microcéphalie. Des études complémentaires peuvent indiquer un hypermétabolisme fœtal, par exemple, une tachycardie. De même, un accouchement prématuré peut survenir.

Les femmes épileptiques qui prennent des anticonvulsivants ont un risque 2 à 3 fois plus élevé d'avoir un bébé avec des malformations congénitales que les femmes qui n'ont pas d'épilepsie. Une partie de cela est due aux médicaments, mais les femmes souffrant d'épilepsie et qui ne prennent pas de médicaments ont un risque 1 à 2 fois plus élevé que la population générale d'avoir un bébé avec des malformations congénitales. La cause de l'augmentation du risque n'est pas entièrement connue. Il pourrait y avoir des gènes communs à l'épilepsie et aux malformations congénitales, ou peut-être un effet spécifique des médicaments, ou une prédisposition à l'effet du médicament. Certains chercheurs travaillent à trouver des moyens d'identifier celles qui pourraient être plus sensibles à l'influence des médicaments.

Les malformations les plus courantes sont la fente labiale, la fente palatine et une maladie cardiaque congénitale. Mais il est extrêmement important de se rappeler que les femmes atteintes d'épilepsie ont une probabilité supérieure à 90 % d'avoir un bébé normal.

Il est d'une importance primordiale de contrôler la crise avec la dose minimale possible. La grossesse n'est pas le bon moment pour interrompre ou changer de médicament, mais le neurologue doit surveiller les niveaux du médicament dans le sang car la pharmacocinétique est souvent modifiée en raison des changements d'acidité gastrique, de la croissance du fœtus et de l'augmentation du tissu interstitiel [46].

Cytomégalovirus (CMV) : Étant la cause la plus fréquente d'infections périnatales, il est transmis au fœtus via le placenta (entre 0,5 et 2 % de tous les nouveau-nés). Le cytomégalovirus est un virus appartenant à la famille des herpès. Il est excrété dans l'urine, le sperme, les sécrétions cervicales et la salive, de sorte que la voie de transmission peut être sexuelle, ou par contact respiratoire avec de l'urine ou de la salive infectée. 10 % des enfants nés avec une infection congénitale souffrent d'un syndrome qui comprend un faible poids de naissance, des calcifications intracrâniennes, un retard mental et moteur, une hépatosplénomégalie, une anémie hémolytique, une microcéphalie, une choriorétinite, des déficits de perception, un ictère et un purpura thrombopénique.

Il est également nécessaire de sensibiliser à l'importance d'un suivi régulier pour la prévention des pathologies de la grossesse. Certains des plus importants sont :

Hypertension : le pronostic fœtal est directement lié à la réduction du volume sanguin efficace dans le circuit utéro-placentaire. La mort fœtale est généralement secondaire à l'hypoxie et est habituellement précédée d'un retard de croissance intra-utérin.

Prééclampsie : c'est la présence d'hypertension artérielle chez la femme enceinte, accompagnée d'une perte de protéines dans l'urine. Elle survient chez environ 7 à 10 % des grossesses. Bien que sa cause soit inconnue, on sait qu'il existe des facteurs qui rendent une femme enceinte plus à risque que d'autres de développer une prééclampsie. Ceux-ci incluent : être primigeste (première grossesse), première grossesse précoce (moins de 16 ans), âge avancé (plus de 30 ans), obésité, appartenance ethnique noire et conditions médicales préexistantes telles que l'hypertension, le diabète et les maladies rénales. Parmi ses complications, on signale la diminution des plaquettes, qui peut être isolée ou faire partie d'un syndrome appelé HELLP (altération des enzymes hépatiques, faible taux de plaquettes et destruction des globules rouges).

Certains auteurs estiment que 50 % des cas peuvent être liés à l'âge de la mère et que 12 % peuvent être associés au père. Une équipe de la New York University School of Medicine a mené une étude dont les résultats indiquent que lorsque la mère a entre 35 et 44 ans, le risque de prééclampsie est de 24 % plus élevé que si le père a entre 25 et 34 ans. Bien que personne ne connaisse le mécanisme par lequel ce facteur influe sur le risque, ce résultat suggère que le sperme pourrait être plus endommagé par des mutations génétiques associées au vieillissement ou à des causes environnementales telles que les rayonnements, la chaleur ou les pesticides [47].

Éclampsie : Modification de la grossesse qui provoque des crises d'épilepsie non attribuables à une autre cause, hypertension et insuffisance rénale, entre autres symptômes. On ne connaît pas exactement la cause, mais elle apparaît parfois après une prééclampsie qui n'a pas pu être contrôlée.

Elle est liée à des avortements, un retard mental, des lésions cérébrales, l'épilepsie et des dommages neurologiques diffus. La cause de ces changements est la diminution de l'oxygène chez le fœtus due au spasme des vaisseaux placentaires.

Infections chroniques des voies urinaires : la grossesse provoque des changements mécaniques et fonctionnels dans les voies urinaires qui facilitent la bactériurie et la montée des micro-organismes vers le rein. Le processus infectieux peut entraîner des infections systémiques chez le fœtus par voie transplacentaire. Elle est associée à une incidence accrue de travail prématuré, de rupture prématurée des membranes, de faible poids de naissance et de retard de croissance intra-utérin [48].

Syndrome de dysfonctionnement placentaire : Dans ce cas, le placenta, les membranes ou le cordon ombilical se développent anormalement et affectent la croissance fœtale. Il peut causer une prématurité sévère et des troubles respiratoires ainsi que des dommages neurologiques irréversibles.

VIH : La transmission du virus in utero a été démontrée depuis longtemps dans plusieurs études [49, 50], étant la source d'infection la plus courante chez les enfants de moins de 15 ans. Une infection pendant l'accouchement est également possible. La transmission la plus courante est postnatale par le lait maternel. Selon le Centre National Rétrovirus Humain du Ministère de la Santé d'Argentine, 1441 cas ont été signalés dans notre pays jusqu'en 2002, représentant 7 % du total des cas signalés [51]. Bien qu'il existe depuis 1997 une Norme Nationale sur le SIDA périnatal dans notre pays, qui impose d'offrir le dépistage sérologique du VIH aux femmes enceintes, l'administration d'un traitement antirétroviral comme le PACTG 076 et l'évitement de l'allaitement maternel, la courbe des cas de VIH chez les enfants de moins de 13 ans n'a pas diminué suffisamment.

Les enfants qui contractent le VIH pendant la période prénatale présentent une symptomatologie variée : syndrome infectieux récurrent, encéphalopathie liée au VIH, dont la principale caractéristique est le retard dans l'acquisition des schémas de maturation, une paralysie cérébrale acquise ou une perte, des signes pyramidaux. S'il n'est pas diagnostiqué et traité rapidement, leur survie ne dépasse pas 6 à 9 mois [52]. 50 à 70 % des enfants sont infectés pendant la période péripartum. Bien que la plupart d'entre eux restent asymptomatiques, il convient de noter qu'un examen attentif révèle des données importantes : les enfants qui tombent malades présentent une très faible gravité, luttent pour atteindre le poids et la taille attendus pour leur âge et ont des difficultés d'apprentissage, y compris un échec scolaire [53], ainsi que des troubles du comportement souvent attribués à d'autres causes légères.

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