La fraude à l'assurance : enjeux et protection des assurés

La fraude à l'assurance

Véritable phénomène de société, la fraude affecte tous les secteurs de l’économie, et celui de l’assurance n’y échappe pas.

La doctrine considère toutefois qu’elle est réalisée lorsqu’un assuré commet, de mauvaise foi, un acte volontaire dans le but de retirer de son contrat d’assurance un profit illégitime. Cet acte peut intervenir à deux moments de la vie du contrat : à la souscription, lors de la déclaration du risque, puis à la déclaration du sinistre.

Malgré un nombre de fraudes détectées en forte croissance chaque année et des enjeux financiers considérables, il n’existe pas de définition légale pour les fraudes à l’assurance.

Les praticiens considèrent toutefois qu’il y a fraude à l’assurance chaque fois qu’un « acte volontaire permettant de tirer un profit illégitime d’un contrat d’assurance » a été caractérisé.

Il serait très facile de stigmatiser une catégorie d’acteurs en particulier. La fraude peut être réalisée sur l’ensemble de la chaîne, depuis la déclaration à l’assureur, à la prestation (en nature ou en numéraire) jusqu’au moment de sa comptabilisation. Les fraudes les plus délicates à détecter étant celles des professionnels.

Ainsi, les assureurs parlent de « fraude à la souscription » lorsque l’acte est relatif à la déclaration initiale du risque ou à celles devant être réalisées en cours de contrat.

Cet acte peut concerner aussi bien le contrat d’assurance que le sinistre objet des garanties souscrites.

Les fraudes à l’assurance peuvent également être commises au moment du sinistre et prennent alors généralement la forme de fausses déclarations souvent accompagnées de manœuvres frauduleuses.

Il faut noter que les fraudes à l’assurance sont à classer en deux catégories distinctes :

• La fraude classique : déclaration d’un faux sinistre, omission de déclarer un élément déterminant pour un contrat, etc.
• La fraude « organisée » ou « criminelle » : Il s'agit de la fraude dite « organisée » ou « criminelle ».

Les aspects techniques de l'assurance

De la définition de M. Joseph HEMARD, quatre éléments importants apparaissent :

• Le risque ;
• La prime ;
• La prestation de l’assureur ;
• La compensation.

Il est très important de bien comprendre la signification de chaque élément.

Les éléments constitutifs de l'opération d'assurance

1. Le risque

Ce mot, en assurance, recouvre plusieurs notions :

• L’objet assuré : bâtiment, automobile, etc. ;
• La catégorie du risque : maritime, industriel, particulier, etc. ;
• L’événement dommageable contre l’arrivée duquel on cherche à se prémunir : décès, incendie, accident, vol, etc.

Pour être assurable, le risque doit :

• Être futur (l’événement ne doit pas être déjà réalisé) ;
• Être aléatoire (incertitude), c'est-à-dire ne dépendre que du hasard.

L’incertitude ou l’aléa peut résider soit dans la survenance de l’événement (y aura-t-il vol, incendie, accident ?), soit dans la date de survenance de l’événement (à quand le décès ?).

• Comporter une probabilité de réalisation mesurable ;
• Être évaluable quant au montant de sa réparation ;
• Ne pas dépendre exclusivement de la seule volonté de l’assuré : exclusion de la faute intentionnelle (suicide, incendie provoqué, etc.) ;
• Ne pas être frappé d’une interdiction légale.

2. La prime ou cotisation

C’est le prix de l’assurance. Elle doit être suffisante pour permettre à l’assureur de couvrir à la fois le sinistre (réalisation du risque prévu au contrat) et ses coûts de gestion.

La prime est payable d’avance, d’où son nom (vient de « de prime abord » ou « primeur », le premier).

Mais d’une façon générale, comment détermine-t-on une prime d’assurance ?

Cela n’est pas si simple car deux notions semblent se contredire.

En effet, le risque est aléatoire alors que la prime doit être suffisante pour permettre à l’assureur de faire face à la réalisation du risque ainsi qu’aux coûts de gestion.

3. La prestation de l'assureur

C’est l’indemnisation promise par l’assureur en cas de réalisation du risque.

Elle prend en compte la remise en état du bien ou le paiement en somme d’argent de l’équivalent (principe indemnitaire : remettre l’assuré ou la victime dans la situation qui était la sienne juste avant le sinistre ; l’assurance ne doit pas être une source d’enrichissement sans cause) ou le versement d’une somme forfaitaire qui a été contractuellement fixée (principe forfaitaire).

4. La compensation au sein de la mutualité

La mutualité est un système de solidarité sociale fondé sur l’entraide réciproque des personnes qui se cotisent au sein d’un groupe.

En assurance, il est important de noter que l’assureur ne peut se contenter de traiter avec un seul assuré.

S’il le faisait, il se livrerait plutôt à un pari qu’à l’assurance. Il percevrait alors, sous forme de prime, une faible somme d’argent mais s’engagerait par contre à verser éventuellement une très forte prestation.

Quant à l’unique assuré ainsi couvert, il s’exposerait à l’insolvabilité de son assureur.

Pour éviter cette éventualité, l’assureur rassemble un certain nombre de risques de même nature avec la conviction que tous ne se réaliseront pas au cours de la période d’assurance.

Pourquoi l'assurance souffre-t-elle d'une mauvaise image ?

Un manque de lisibilité des contrats

Pour beaucoup d’entre nous, les contrats d’assurance sont des pièges pour les consommateurs incrédules. Tout d’abord, on peut reprocher aux contrats d’assurance d’être écrits en caractères trop petits, surtout quand il s’agit de clauses importantes. Puis, bien souvent, le langage employé dans les contrats reste très juridique et difficile à comprendre pour le commun des mortels.

Le contrat de bonne foi

C’est la base du contrat d’assurance. Le législateur considère que l’assureur doit connaître son contrat et que l’assuré doit connaître son risque. C’est pourquoi l’assuré doit décrire le risque pour lequel il veut se faire assurer et ne pas omettre les circonstances aggravantes. C’est sur ce dernier point qu’il convient d’avouer qu’il est difficile pour le citoyen lambda de bien connaître la définition de la circonstance aggravante et en quels cas elle s’applique. Cette dernière est une notion assez simple : c’est tout simplement une aggravation du risque. Par exemple, si vous habitez à côté d’une usine, il ne faudra pas oublier de le dire si vous voulez souscrire une assurance habitation, car cela est considéré comme un risque supplémentaire et donc l’assureur doit le mentionner dans le contrat et pourra vous demander une petite hausse de votre cotisation. L’assureur vous informe dans la plupart des cas de ces détails. Pourtant, comme dans tous les domaines, il existe de bons et de mauvais assureurs.

L'assureur sans scrupule

Un assureur sans scrupule se fera un plaisir de vous faire signer un contrat pas vraiment adapté à vos besoins. Par exemple, si vous prenez un contrat habitation et que vous ne précisez pas que votre bâtiment n’est pas construit et couvert « en dur », alors le contrat d’assurance ne sera pas valable. C'est-à-dire que vous paierez pour une assurance qui ne vous remboursera jamais rien, car s’il arrive un sinistre comme un incendie, l’assureur constatera que votre maison n’est pas construite et couverte « en dur » et ainsi il ne vous remboursera pas. C’est une véritable chance pour l’assureur qui vous fait payer pour un risque qu’il ne vous remboursera jamais. Heureusement, la très grande majorité des assureurs ne sont pas aussi « voleurs ».

Le bon assureur

Le bon assureur existe aussi et il fera tout pour prendre en compte tous les risques possibles. C’est à vous de décrire les risques que vous voulez assurer, mais l’assureur est un professionnel et en tant que tel il doit être apte à vous conseiller et vous orienter au mieux. Un bon assureur cherchera des risques auxquels vous n’aviez pas pensé, dans le but de rendre votre contrat valable dans tous les cas de figure.

Cependant, s’il s’avère que l'assuré a fait une déclaration de mauvaise foi, volontairement ou involontairement, alors le contrat sera annulé et il n’y aura aucun remboursement.

Les organisations de défense des consommateurs

La législation est certes à la base du côté des assurés et donc est censée nous protéger. Pourtant, les assurés de bonne foi se retrouvent parfois dans des situations périlleuses et sont pénalisés par les assurances. Pour lutter contre ce phénomène, les assureurs, les pouvoirs publics et les organisations de consommateurs se sont réunis pour essayer d’éviter de sanctionner les assurés de bonne foi. Et oui, les assureurs aussi ne veulent pas souffrir d’une trop mauvaise image et, dans un souci de marketing, ils veulent aussi plus de transparence pour éviter de passer pour des mauvais payeurs ou des arnaqueurs.

Ainsi, les assureurs font bien attention à informer l’assuré de l’importance d’une bonne déclaration lors de la souscription d’un contrat. Par exemple, quand vous souscrivez un contrat d’assurance où que ce soit, il faut absolument que celui qui vous fait remplir ce contrat d’assurance vous informe de l’importance de vos déclarations et prenne le temps de vous en expliquer les enjeux. Cela se traduit par une amélioration et une plus grande transparence des contrats d’assurance :

Dans l’ensemble, on cherche à protéger l’assuré, mais les efforts ne sont pas toujours suffisants. Les choses vont dans le bon sens, pourtant les assurés de bonne foi qui sont pénalisés restent encore nombreux, et c’est sans doute pour cela que l’image que l’on se fait des assurances n'est pas toujours très bonne.