Gestion de l'Information et Documentation Clinique en Santé

Types d'informations internes en centre de santé

Les informations internes désignent les données contenues dans les documents générés par le centre de santé dans le cadre de ses activités. On distingue deux types d'informations :

• L'information logistique : Il s'agit des données contenues dans les documents relatifs à l'exploitation générale de l'établissement (entrepôt, comptabilité, etc.). Ces documents sont gérés par les Archives Administratives.
• L'information relative aux soins des patients : Elle comprend les données contenues dans les documents cliniques et administratifs liés aux soins directs des patients (feuilles cliniques, analyses, rapports de sortie). Ces informations sont traitées par l'Unité de Documentation Clinique.

Définition de l'Unité de Documentation Clinique

C'est le sous-système d'information du système de santé chargé de traiter les données contenues dans le dossier médical.

Missions de l'Unité de Documentation Clinique

Les principales missions de l'Unité de Documentation Clinique sont :

1. La conception et la normalisation des documents.
2. L'amélioration continue du traitement de l'information.
3. La création d'une assurance qualité.

Qu'est-ce que la chaîne documentaire ?

C'est l'ensemble des opérations que subit un document depuis son entrée à l'Unité de Documentation Clinique.

Phases de la chaîne documentaire

La chaîne documentaire se compose de plusieurs phases :

1. Entrée de l'information : Cette phase implique la collecte du document, ce qui permet d'alimenter la base de données.
2. Traitement de l'information documentaire : Ce traitement se divise en deux phases ou composantes :
   • Traitement intellectuel : Il s'agit de la description des documents, de leur classification et de leur codification.
   • Traitement matériel : Il concerne l'archivage, le stockage, etc., des documents.
3. Sortie de l'information : Cette phase comprend :
   • La récupération de l'information.
   • La diffusion de l'information (rapports, prêts, consultation et reproduction).

Compétences du Technicien en Documentation Santé

Les compétences clés d'un Technicien en Documentation Santé incluent :

• Organiser et gérer les fichiers et la documentation des dossiers médicaux.
• Participer au processus de traitement de l'information et de documentation clinique.
• Identifier, extraire et encoder la documentation de santé clinique et non-clinique.
• Valider et utiliser les données dans le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) ou d'autres outils statistiques, épidémiologiques et de contrôle de la qualité.

Les producteurs de la chaîne documentaire

Les producteurs sont ceux qui génèrent ou sont à l'origine de l'information contenue dans un document. Cela inclut tous les professionnels qui rédigent dans le dossier médical :

• Les médecins
• Les infirmières
• Les professionnels des services (radiologie, laboratoire, pathologie)
• Les professionnels des services sociaux et autres professionnels
• Ainsi que les patients eux-mêmes et leurs familles.

Rôle des gestionnaires de l'information

Les gestionnaires de l'information réalisent le traitement intellectuel des données (identification, extraction et codage des données cliniques et non-cliniques) et le traitement matériel des documents cliniques (principalement l'archivage physique des dossiers).

Traitement intellectuel et matériel de l'information

Ces deux types de traitement sont essentiels pour la gestion des informations de santé :

• Traitement intellectuel : Il consiste à identifier, extraire et encoder les données cliniques et non-cliniques.
• Traitement matériel : Il concerne la gestion physique des informations contenues dans ou supportées par les dossiers médicaux (archivage de la documentation).