Gestion des Pathologies Médicales et Obstétricales Courantes pendant la Grossesse

Cardiopathies et Grossesse

Épidémiologie : Les cardiopathies représentent 1 % à 2 % des grossesses.

Modifications Physiologiques Cardiaques et Hémodynamiques

Pendant la Grossesse

• Augmentation de la fréquence cardiaque (10 à 15 bpm)
• Augmentation du débit cardiaque
• Augmentation du volume plasmatique
• Tendance pro-coagulante (++)

Au Cours du Travail

• Augmentation de la consommation en oxygène
• Augmentation du débit cardiaque

Classification fonctionnelle : Voir le tableau (NYHA).

Symptômes et Signes Cliniques

Symptômes

• Fatigue
• Dyspnée
• Palpitations

Signes Cliniques

• Syncope (perte de conscience temporaire due à une diminution du flux sanguin cérébral)
• Cyanose
• Arythmie

Complications

Complications Fœtales

• Avortement (+++)
• Accouchement prématuré
• RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin)
• Malformations (risque médical)

Complications Maternelles

• Insuffisance cardiaque
• Thrombose veineuse
• Embolie pulmonaire
• Endocardite infectieuse
• Trouble du rythme

Diagnostic

• Clinique : Recherche d’un souffle cardiaque au niveau des foyers cardiaques (4 foyers : mitral, aortique, pulmonaire, tricuspidien).
• Paraclinique : Électrocardiogramme (ECG) / Échographie pour déterminer l’anomalie.

Types de Cardiopathies

1. Les Valvulopathies

Épidémiologie :

• Première cause dans les pays en voie de développement.
• Le Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) d’origine streptococcique est très fréquent.

Valvulopathies Rhumatismales

• Souvent mal tolérées (donnent beaucoup de signes cliniques).
• NB : Atteignent souvent la valve mitrale, parfois les 3 valves.

Valvulopathies Congénitales

1. Même sévères, elles sont généralement bien tolérées.
2. NB : Sténose = souvent incomplète (effet de cuillère).
3. Insuffisance = fermeture incomplète (tolérable si la valve est souple).

Valvulopathies Mitrales Isolées

• Généralement bien tolérées.

2. Cardiomyopathies du Post-Partum

• Insuffisance cardiaque aiguë ou subaiguë.
• Étiologie inconnue.
• Rémission dans les 6 mois après l'accouchement.

Complications : Embolie pulmonaire, Accident thromboembolique.

3. Syndrome du Canal Artériel Persistant (CAP)

• Traitement : Anticalciques.
• En cas de malformation : inflammation locale.
• Diagnostic : Syndrome CAP si le bébé répond au traitement anticalcique.
• Risques : HDA (Hémorragie Digestive Aiguë) après sevrage du traitement.

4. Cardiopathies avec Shunt Gauche → Droite

1. CIV (Communication Inter-Ventriculaire)
2. CIA (Communication Inter-Auriculaire)
3. Canal Artériel Persistant (CAP)

Le canal artériel doit disparaître après la naissance. S’il persiste, c’est une malformation congénitale, créant un shunt entre l’aorte et le canal artériel.

5. Cardiopathie Cyanogène

• Risque élevé pour la mère et le fœtus.
• Exemple : Tétralogie de Fallot.

Définition et Diagnostic de la Tétralogie de Fallot

• Communication interventriculaire (CIV)
• Sténose de la valve pulmonaire
• Hypertrophie ventriculaire droite
• Aorte à cheval sur les deux ventricules (au-dessus ou sur la CIV)

Mortalité maternelle : 30 % à 60 %.

Cause principale de décès : L’insuffisance cardiaque aiguë.

Prise en Charge et Planification de la Grossesse

1. Grossesse à haut risque nécessitant un suivi multidisciplinaire (obstétriciens, cardiologues, anesthésistes).
2. Bilan cardiaque avant la conception.
3. Échographie cardiaque fœtale pour la recherche de malformations cardiaques (avant 22 SA).

Trisomies Associées aux Cardiopathies

• Trisomie 13
• Trisomie 18
• Trisomie 21

Un suivi est important pour prévenir les complications comme l’endocardite infectieuse (prophylaxie recommandée).

Contraception chez les Cardiopathes

1. Progestatif pur : toléré, non indiqué d’office.
2. Préférer les moyens locaux :
   • Spermicides
   • Préservatifs

Effets Obstétricaux et Risques de Malformation

Risque de malformation au cours de l’exposition médicamenteuse (IRF médicale) :

• Aplasie du cuir chevelu (Cutis Congenita)

Note sur l'IRM :

1. IRM Médullaire → CAH
2. IRM Obstétricale : Extraction du bébé à maturité.

Anémies et Grossesse

Définition et Seuils d'Hémoglobine (Hb)

Taux d'Hb normal (hors grossesse) : 12 g/dL (femme) / 13 g/dL (homme).

Selon l'OMS, l'anémie durant la grossesse est définie par :

• Taux d’Hb < 11 g/dL au 1^er et 3^e trimestre (T1 et T3)
• Taux d’Hb < 10,5 g/dL au 2^e trimestre (T2)

Besoins et Métabolisme du Fer

Besoins Quotidiens

• Besoins quotidiens de l’organisme : 1 à 2 mg.
• Apport supplémentaire requis pendant la grossesse :
  • 3 à 5 mg/jour (T1 et T2)
  • 6 à 10 mg/jour (T3)

Transport et Répartition du Fer

• Absorption par l’entérocyte.
• Transport dans le plasma par la transferrine.
• Répartition : Hémoglobine, Myoglobine, Enzymes de la respiration cellulaire, Fer plasmatique, Fer de réserve (ferritine – hémosidérine).

Anémie Physiologique (Hémodilution)

L'hémodilution est physiologique chez la femme enceinte : l'augmentation du volume plasmatique est plus importante que l'augmentation des éléments figurés du sang, entraînant une diminution de la concentration en hémoglobine.

Types d’Anémie

1. Anémie Ferriprive (Carence Martiale) :
   • Étiologie : Carence en fer.
   • Épidémiologie : Fréquence 30 % des grossesses.
2. Déficit en Acide Folique (Vitamine B9) et Vitamine B12.

Signes Cliniques de l'Anémie

• Fatigue
• Dyspnée
• Étourdissements, vertiges
• Maux de tête
• Palpitations, tachycardie
• Pâleur cutanéo-muqueuse

Classification de la Sévérité

• Anémie légère : Hb < 9 g/dL
• Anémie modérée : Hb < 8 g/dL
• Anémie sévère : Hb < 6 g/dL

Examens Complémentaires

• NFS (Numération Formule Sanguine) : Taux d'hémoglobine.
• Anémie microcytaire, hypochrome.
• Ferritinémie : Ferritine < 12 ng/L (signe de carence martiale).

Dépistage et Facteurs de Risque

Dépistage précoce des femmes à risque (+++) par NFS :

• 1^er trimestre
• Entre 24 et 28 SA

Facteurs de Risque

• Grossesse multiple (jumeaux ou triplés)
• Grossesses rapprochées
• Métrorragies au cours de la grossesse
• Hémorragie du post-partum
• Niveau socio-économique défavorable
• Grande multiparité (≥ 3 enfants)
• Âge > 35 ans
• IMC < 19,5
• Antécédents (ATCD) d’anémie

Anémies Liées à une Pathologie Gravidique

• HELLP syndrome
• Placenta prævia
• Hématome rétro-placentaire (HRP)

Complications de l'Anémie Ferriprive

Les complications maternelles et périnatales dépendent de la sévérité (+++++).

Complications Maternelles

1. Surexposition aux infections (infections à répétition)
2. Retentissement sur l’état général
3. Suites de couches compliquées
4. Hémorragies
5. Syncope, dyspnée ou insuffisance cardiaque débutante
6. Mortalité accidentelle

Complications Périnatales

1. Retard de croissance (+++++)
2. Prématurité
3. Mortalité périnatale élevée
4. MFIU (Mort Fœtale In Utero)

Prise en Charge (CAT) et Traitement

Traitement Préventif

• Apport calorique conseillé : 2000 à 2500 Kcal/jour, réparti en 3 repas complets et une ou deux collations non sucrées.
• Alimentation riche en fer.

Traitement Prophylactique

• Supplémentation en Fer : 30 à 60 mg/jour à partir de la 2^e moitié de la grossesse.

Traitement Curatif

• Transfusion si anémie sévère.
• Traitement du déficit en acide folique (Vitamine B9) : 5 à 10 mg/jour.

Diabète et Grossesse

I. Classification du Diabète

• Diabète de type 1
• Diabète de type 2
• Diabète gestationnel (DG)

Valeurs de Glycémie (g/L)

II. Physiopathologie

Diabète de Type 1

• Destruction auto-immune des cellules β du pancréas.
• Insulinopénie absolue.

Diabète de Type 2

• Non insulinodépendant.
• Insulino-résistance et carence insulinique relative.
• Anomalie de la sécrétion.

Diabète Gestationnel (DG)

Trouble de la tolérance glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse.

Modifications Physiologiques au Cours de la Grossesse

1^er Trimestre

• Augmentation de la sécrétion d’insuline (Hyperinsulinisme) sous l'effet des œstrogènes et de la progestérone.
• Diminution de la glycémie maternelle.

2^e Moitié de la Grossesse

• Apparition d’une légère insulino-résistance physiologique due aux hormones placentaires (progestérone et hormone lactogénique placentaire).
• Augmentation des acides gras plasmatiques.

Signes Cliniques du Diabète

• Polyurie (urines abondantes)
• Polydipsie (soif intense)
• Polyphagie
• Perte de poids
• Fatigue
• Vision floue, infections (fréquentes)

Dépistage et Diagnostic du Diabète Gestationnel

Le dépistage se réalise entre 24 et 28 SA (Semaines d’Aménorrhée).

Femmes à Haut Risque

• Obésité (IMC élevé)
• Parenté du 1^er degré diabétique
• Antécédents de malformation ou de macrosomie
• Âge supérieur à 40 ans
• Antécédents d'Infections Urinaires (ATCD IU)

1. Test d'O'Sullivan

• Méthodologie : Ingestion de 50 grammes de glucose. Prélèvement sanguin réalisé 1 heure 30 minutes après.
• Résultat positif : Glycémie > 1,40 g/L.

2. Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO 100g)

• Méthodologie : Ingestion de 100 g de glucose, 4 mesures à effectuer.
• Normes :
  • À jeun : 0,75 g/L ou 0,95 g/L (selon le laboratoire)
  • 1 heure : 1,80 g/L
  • 2 heures : 1,55 g/L
  • 3 heures : 1,40 g/L
• Diagnostic : Si 2 valeurs sont au-dessus des normes, le Diabète Gestationnel (DG) est confirmé.

Complications Maternelles

Complications Aiguës

1. HTA et Prééclampsie
2. Hypoglycémie
3. Acidocétose

Clinique de l'Acidocétose

• Déshydratation
• Coma (perte de conscience)
• Vomissements (Vms)
• Douleur abdominale
• Respiration de Kussmaul

Prise en Charge de l'Acidocétose

1. Correction des déséquilibres hydroélectrolytiques.
2. Normalisation de la glycémie.
3. Restauration de l’équilibre acido-basique.

Autres risques : Infections (ex : pyélonéphrite), Hémorragie de la délivrance et du post-partum.

Complications Chroniques

• Rétinopathie diabétique
• Complications cardiovasculaires
• Neuropathie diabétique
• Néphropathie diabétique
• Risque de développer un Diabète de Type 2 après un DG.

Complications Fœtales et Néonatales

Complications Fœtales

• Malformations
• Macrosomie
• Menace d'Accouchement Prématuré (MAP), Rupture Prématurée des Membranes (RPM)
• Hydramnios

NB : Le Salbutamol est contre-indiqué dans la MAP chez la femme diabétique (risque cardiovasculaire). Surveillance stricte de la glycémie.

Complications Néonatales

• Dystocie des épaules avec risque de paralysie du plexus brachial
• Hypoglycémie néonatale
• Détresse respiratoire (Maladie des Membranes Hyalines - MMH)
• Ictère néonatal
• Asphyxie néonatale

Conduite à Tenir (CAT) : Prise en Charge Multidisciplinaire

Implique diabétologue et gynécologue.

1. Mesures Diététiques

• Régime à 1800 à 2000 kcal/jour.
• 3 repas et 3 collations.

2. Surveillance de la Glycémie

• 6 glycémies/jour.
• Glycémie à jeun et postprandiale des 3 principaux repas, sur une période de 7 à 10 jours.

3. Objectifs Glycémiques (Sous Insuline ou Régime)

• Glycémie à jeun < 0,95 g/L
• Postprandiale 1 heure < 1,20 g/L
• Postprandiale 2 heures < 1,20 g/L

4. Surveillance Maternelle et Fœtale

• Glycémie, RCF (Rythme Cardiaque Fœtal), Échographie.
• Surveillance du diabète (Type 1, 2, DG) : toutes les 2 SA.

Modalités d'Accouchement

Voie Haute (Césarienne)

• Indiquée si poids fœtal estimé supérieur à 4500 g.

Voie Basse

• Risque de dystocie des épaules avec paralysie du plexus brachial (+++).
• Voie de sécurité : Maintenir la glycémie entre 0,72 et 1,20 g/L pendant le travail (Dextro/2h).

Post-Partum et Conseil Pré-Conceptionnel

Post-Partum

• Monitorage de la glycémie (dextro) pendant 48 heures.
• Ajustement de la dose d’insuline.

Néonatal

• Surveillance de l’hypoglycémie, de l'hypocalcémie et de l'anémie.

Conseil Pré-Conceptionnel (Diabète Préexistant)

• HbA1c < 6,5 % pour autoriser une grossesse.
• Arrêt des Antidiabétiques Oraux (ADO).

Thrombose Veineuse Profonde (TVP) et Embolie Pulmonaire (EP)

Thrombose Veineuse Profonde (TVP)

Définition : Oblitération plus ou moins complète d’une veine profonde par un thrombus résultant d’une coagulation intravasculaire localisée.

Épidémiologie : 0,5 % à 1 % des grossesses.

NB : Le thrombus est souvent situé dans la veine iliaque gauche (90 %).

Rappel sur l'Hémostase

1. Hémostase primaire : Formation d’un agrégat plaquettaire.
2. Hémostase secondaire : Consolidation de cet agrégat par la fibrine.
3. Fibrinolyse : Dégradation du caillot et retour à une circulation normale.

La thrombose résulte de la triade de Virchow :

1. Anomalie de l’hémostase (Hypercoagulabilité, Hypofibrinolyse).
2. Stase veineuse.
3. Lésion vasculaire.

Les modifications de l’hémostase pendant la grossesse (état d'hypercoagulabilité) sont physiologiques et maximales en fin de terme (+++) et en post-partum (+++).

NB : Retour à la situation physiologique 6 SA après l'accouchement.

Facteurs de Risque (FDR) de TVP

• Âge > 35 ans, Obésité (IMC > 30)
• Varices, ATCD personnel ou familial de thrombose veineuse
• Prééclampsie et Éclampsie
• Hospitalisation prolongée (> 3 jours)
• Diabète, Processus infectieux
• Grossesses multiples, Grande multiparité (≥ 5)
• Hémorragie ou infection du post-partum

Clinique de la TVP

Signes Fonctionnels

• Douleur du mollet : spontanée ou provoquée par la palpation.

Signes Généraux

• Fièvre (> 38,5 °C).

Signes Physiques

• Œdème unilatéral d’un membre inférieur (prenant le godet).
• Changement de couleur du pied (cyanose, érythème).
• Dilatation du réseau veineux superficiel.
• Cordons veineux palpables.
• Inflammation du membre inférieur (peau luisante, distendue, chaude).
• Diminution du ballottement du mollet.
• Signe de Homans : Douleur à la dorsiflexion du pied.

Complications de la TVP

Recherche systématique des signes d’Embolie Pulmonaire (EP) (++) :

• Douleur thoracique, Dyspnée, Tachycardie, Cyanose.

1. Embolie pulmonaire
2. Mort Maternelle

Diagnostic et Prise en Charge de la TVP

• Examen de référence : Écho-Doppler veineux (visualisation du thrombus).

Conduite à Tenir (CAT)

• Contention élastique (Bandage) + Anticoagulant injectable (Héparine).
• Les Anti-Vitamines K (AVK, ex : Sintrom) sont utilisés en post-partum ou lorsque l'héparine est contre-indiquée/non tolérée.

Prévention Secondaire

• Urgence médicale pour prévenir la migration embolique (+++).

Prévention Primaire

• Mobilisation précoce.
• Traitement médical : Anticoagulant (Héparine).
• Arrêt de l'héparine 24 à 48 heures avant l'accouchement/intervention.
• Reprise 24 heures après l'accouchement.

Embolie Pulmonaire (EP)

Définition : Oblitération du tronc ou d'une branche de l'artère pulmonaire.

Étiologie : Thrombus (provenant généralement d'une TVP).

Facteurs de Risque (FDR) Spécifiques

• Obésité, Âge, Diabète, Varices, Hémorragie.
• Prééclampsie et Éclampsie (PP).
• HTA chronique, Césarienne.
• Infection, Maladie auto-immune, Cancers.
• Trouble de la coagulation, Cardiopathie, Trouble du rythme.
• Fracture du membre inférieur, Contraception (antérieure).

Symptômes et Signes de l'EP

• Dyspnée, Polypnée
• Douleur thoracique rétro-sternale
• Toux, Hémoptysie
• Syncope
• Tachycardie
• Signes de thrombose veineuse profonde
• Fièvre (> 38,5 °C)

Examens Complémentaires

• ECG, Échographie cardiaque.
• Doppler veineux des membres inférieurs.
• Angioscanner pulmonaire.
• Bilan biologique : Bilan d’hémostase, D-Dimères.

Conduite à Tenir (CAT)

• Anticoagulation immédiate.
• Fibrinolyse (si EP massive).

Vomissements et Nausées de Grossesse (VNG)

Physiopathologie et Épidémiologie

• Physiopathologie : Facteurs hormonaux (HCG), troubles métaboliques (œstrogènes).
• Épidémiologie : 85 % des grossesses.

Clinique des VNG Simples

• Surviennent souvent le matin au réveil, à l'occasion des repas, parfois déclenchés par des odeurs.
• Répétition quotidienne, plusieurs fois par jour.
• Présence de nausées.

Évolution : Disparition spontanée après le 3^e mois.

NB : Si les vomissements persistent après 3 mois, une autre pathologie grave doit être recherchée.

Hyperemesis Gravidique (Vomissements Incoercibles Graves)

Définition : Exagération des VNG.

Épidémiologie : 1 % à 2 % des grossesses.

Clinique de l'Hyperemesis

1. La patiente vomit littéralement tout ce qu’elle vient d’absorber.
2. Déshydratation.
3. Troubles électrolytiques (ex : hypokaliémie, hypocalcémie).
4. Amaigrissement.

Diagnostic et Diagnostic Différentiel

• Diagnostic : Clinique (+++) et Échographie (++).
• Complications précoces (9^e semaine) : Môle hydatiforme.
• Examens complémentaires : Bilan biologique sanguin (recherche de troubles métaboliques, bilan hépatique).
• Diagnostic différentiel : Urgence médico-chirurgicale, Hyperthyroïdie.

Complications

Complications Fœtales

• RCIU (Retard de Croissance Intra-Utérin)
• MAP (Menace d'Accouchement Prématuré)
• TAR (Trouble de l'Acquisition du Rythme)

Complications Maternelles

• Dénutrition
• Déshydratation

Conduite à Tenir (CAT)

Mesures Hygiéno-Diététiques (VNG Simples)

• Fractionner les repas (6/jour) en petites quantités.
• Hydratation : 2,5 L/24h en petites quantités tout au long de la journée.
• Repos fractionné (sieste).

Traitement Médical

• VNG simples : Sulfate de pyridoxine (Vitamine B6) avant les repas.
• Vomissements incoercibles : Métoclopramide, Halopéridol (neuroleptique).

Prise en Charge des VMS Incoercibles (Hospitalisation)

• Hospitalisation (H).
• Bilan biologique : Ionogramme Sanguin, Créatininémie, Bilan hépatique (Bilirubine Totale, Transaminases).

Réanimation

• Réhydratation en fonction de l'ionogramme (Sérum salé isotonique 3 L/24h et potassium).
• Antiémétiques (ex : Largactil).

Phase de Sevrage et Suivi : Lorsque l'état clinique est stabilisé, la patiente est mise en GPA (Gestion du Poids et de l'Alimentation).

Dysthyroïdie et Grossesse

Rappel sur la Physiologie Thyroïdienne

Axe de régulation : Hypothalamus → TRH → Hypophyse → TSH → Thyroïde → T3, T4.

Rôle des hormones thyroïdiennes : Besoins énergétiques, croissance (organes, fœtus), développement cérébral, acquisition de l’intelligence et apprentissage.

NB : La thyroïde fœtale fonctionne à partir de 12 SA (+++).

Hypothyroïdie

Définition : Diminution des sécrétions des hormones thyroïdiennes liée à une dysfonction de la glande.

Circonstances de Découverte

• Bilan hormonal anormal (TSH).
• Stérilité, troubles des règles.
• Troubles des lipides (LDL, HDL, cholestérol).

NB : Un trouble du métabolisme lipidique peut justifier un bilan TSH/T4.

Signes Cliniques

• Peau sèche
• Prise de poids
• Asthénie
• Hypothermie
• Constipation

Bilan Hormonal

• TSH : Augmentée
• T3, T4 : Diminuées

Étiologie

1. Hypothyroïdie auto-immune chronique (Maladie de Hashimoto).
2. Chirurgie (Thyroïdectomie).

Traitement (TRT)

Remplacement de l’hormone manquante : L-thyroxine (Levothyrox, comprimés à 25 µg et 50 µg).

Hyperthyroïdie

Définition : Excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang.

Symptomatologie (Excès d'Hormones)

• Asthénie, Amaigrissement
• Diarrhée
• Tachycardie, Tremblements

Bilan Hormonal

• TSH : Basse
• T3 et T4 : Augmentées

Examens Complémentaires

1. Dosage des hormones thyroïdiennes.
2. Échographie thyroïdienne.
3. Scintigraphie thyroïdienne (pour contrôler les nodules, l'absorption, et la cause de l'excès).

Étiologie de l’Hyperthyroïdie

• Maladie de Basedow : Maladie auto-immune (Goitre, Exophtalmie, Tachycardie, Tremblement, Amaigrissement).
• Adénome toxique.
• Goitre multinodulaire toxique.
• Thyroïdite factice (sécrétion excessive de T3/T4).
• Tumeur hypophysaire à TSH.

Dysthyroïdie et Grossesse

Épidémiologie : Une hyper/hypothyroïdie est retrouvée chez près de 3 % des femmes enceintes.

Modifications Endocriniennes Gravidiques

1. Effet "TSH-like" de l'hormone HCG sur la TSH.
2. Synthèse de TBG (Thyroxine-Binding Globulin), demi-vie de T4 augmentée (→ faux hyper).
3. Activité de déiodase D3 placentaire (→ hypo).
4. Augmentation des besoins en iode.

Complications (Hypo/Hyper)

• Avortement Spontané (ABR)
• RCIU, Anémie, Infertilité
• Retard psychomoteur (surtout si hypothyroïdie maternelle non traitée)
• Insuffisance cardiaque, Prééclampsie
• Accouchement prématuré, MFIU

Thyréotoxicose Transitoire Gravidique (TTG)

Physiopathologie : Les HCG ont un effet "TSH-like", entraînant une augmentation de T4 et une stimulation de la thyroïde.

Étiologie : Môle hydatiforme (cause d'hyperthyroïdie).

Clinique (1^er Trimestre)

• Symptomatique : Fatigue, Nervosité, Tachycardie, Perte de poids, Accélération du transit, Vomissements exacerbés (Hyperemesis Gravidique).
• Asymptomatique.

La TTG a des signes moins révélés que la Maladie de Basedow au T1.

CAT : Évolution spontanée favorable après 20 SA d’aménorrhée.

Maladie de Basedow et Grossesse

Complications Fœtales

• Hyperthyroïdie fœtale (Clinique : Tachycardie fœtale ; Échographie : Hypertrophie de la glande thyroïdienne/goitre).
• Hypothyroïdie néonatale.

Prise en Charge (CAT)

• Programmation de la grossesse (collaboration endocrinologie).
• Adapter le traitement durant la grossesse et assurer la surveillance.
• Surveillance des anticorps auto-immuns si positifs.
• Réduction du traitement après l’accouchement.

Conduite à Tenir (CAT) Générale

Bilan hormonal thyroïdien à effectuer en cas de :

1. Perte de poids.
2. Déshydratation (avec tableau de vomissements).
3. Cétoacétose.

Traitement (Antithyroïdiens)

Indiqué si TSH < 0,1 et FT4 > limite supérieure.

Risques de Malformation (Iatrogénie Médicamenteuse)

Risque de malformation au cours de l’exposition médicamenteuse (ex : antithyroïdiens) :

• Aplasie du cuir chevelu (Cutis Congenita).

Pathologies Digestives et Urinaires Courantes

Constipation et Grossesse

Définition : Insatisfaction liée à la défécation (selles peu fréquentes ou difficulté à exonérer).

Épidémiologie : Concerne 11 % à 38 % des femmes enceintes.

Physiopathologie

• Relaxation du muscle lisse intestinal (hormones gravidiques).
• Croissance du fœtus (compression).
• Manque d’exercice physique.
• Augmentation de l’absorption d’eau à travers le côlon (entre 12 et 20 SA).

Complications

• Douleur abdominale
• Hémorroïdes
• Fécalome (selle dure)

Conduite à Tenir (CAT)

• Régime alimentaire riche en fibres.
• Apport journalier de 2 L d’eau.
• Activité physique (marche à pied).
• Laxatifs (si nécessaire).

Hémorroïdes et Grossesse

Définition : Dilatation permanente des anastomoses artério-veineuses au niveau de l’anus ou du rectum.

Épidémiologie : 35 % des femmes à partir du T3, 20 % après l'accouchement.

Physiopathologie

• Augmentation de la pression intra-abdominale (utérus gravidique).
• Stase veineuse (favorisée par les hormones gravidiques : progestérone et œstrogènes).
• Constipation et efforts de poussée lors de l’accouchement.

Clinique

• Prurit anal, tension anale ou rectale.
• Gonflement au niveau de l’anus ou du rectum.
• Rectorragie.

Remarque : Si rectorragie chez une femme enceinte, consultation gastro-entérologue.

Diagnostic et Complications

• Diagnostic : Examen proctologique (examen simple de l’anus en position gynécologique, Anuscopie pour les hémorroïdes internes).
• Complication : Thrombose hémorroïdaire (caillot dans un hémorroïde), se manifestant par une douleur très vive d’apparition brutale.

Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) et Grossesse

Définition : Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.

Épidémiologie : Fréquent (50 %), surtout au 1^er et 3^e trimestre.

Physiopathologie

Le cardia ne joue plus son rôle de valve anti-reflux (effet de la grossesse).

1. Diminution de la pression du sphincter œsophagien inférieur (SOI) due à l’augmentation des hormones gravidiques (œstrogènes et progestérone).
2. Augmentation de la pression intra-abdominale (volume de l’utérus) et ralentissement de la vidange gastrique.

Clinique (Signes Fonctionnels)

• Pyrosis : Brûlure rétro-sternale à point de départ épigastrique et de trajet ascendant.
• Régurgitations : Arrivée dans la bouche, sans effort de vomissement, d’une petite quantité de liquide acide, âcre et brûlant.

Varices et Grossesse

Définition : Dilatation d’une veine du réseau veineux superficiel.

Physiopathologie

• Stase veineuse favorisée par les hormones gravidiques (progestérone et œstrogènes).
• Hyperviscosité sanguine et activation des facteurs pro-coagulants.
• Compression mécanique de la veine cave par l’utérus gravidique.
• Diminution de l'activité physique et prise de poids.

Toutes les femmes enceintes ont un risque de phlébite et de TVP durant la grossesse et le post-partum (PP).

Post-partum : Le risque thromboembolique persiste au moins 6 semaines après l'accouchement.

Facteurs de Risque

• Sexe féminin, Multiparité, Grossesses multiples.
• Utérus de volume prononcé.
• Obésité, Âge > 35 ans.

Complications

• Thrombose veineuse superficielle.
• Thrombose veineuse profonde (TVP).
• Embolie pulmonaire.
• Mortalité maternelle.

Conduite à Tenir (CAT)

• Activité physique.
• Contention médicale (chaussettes, bas ou collants de contention).
• Traitement médical : Anticoagulant (Héparine).
• Arrêt de l'héparine 24 heures avant l'accouchement.

Incontinence Urinaire (IU)

Définition : Fuite accidentelle ou involontaire d’urine.

Physiologie : Alternance normale entre phase de remplissage et de vidange urinaire (Capacité vésicale : 300 à 500 mL).

Incontinence Urinaire d’Effort (IUE)

Physiopathologie : Altération du système de soutien périnéal et faiblesse sphinctérienne.

Facteurs de Risque (FDR)

• Grossesse (surtout travail long / gros bébé).
• Accouchement de jumeaux, Expulsion difficile.
• Intervention chirurgicale abdominale.
• Obésité, Ménopause.
• Maladie pulmonaire chronique.

Examen Clinique

• Interrogatoire : Perte involontaire d’urine constatée par la patiente.
• Examen physique (vessie pleine) : Fuite urinaire à la toux.

Conduite à Tenir (CAT)

• Rééducation périnéale.
• Traitement chirurgical (si nécessaire) : Pose d’une bandelette sous-urétrale.

Autre Forme : Incontinence Urinaire par Hyperactivité Vésicale

• Clinique : Troubles mictionnels (pollakiurie, urgences mictionnelles).

Infections Urinaires Basses et Hautes

Définition : Colonisation microbienne d’une aire de l’appareil urinaire normalement stérile. L'infection urinaire peut aller du méat jusqu’au rein (atteinte parenchymateuse).

Facteurs Favorisants chez la Femme Enceinte

• Compression sur la vessie par le fœtus.
• Immunodépression physiologique.
• Reflux vésico-urétéral, Hypotonie urinaire, Stase urinaire.
• Bactériurie asymptomatique.
• Rapports sexuels.

Bactéries Responsables

• Escherichia coli (E. coli)
• Klebsiella, Proteus mirabilis
• Staphylocoques, Streptocoques

1. Infection Urinaire Basse (Cystite Aiguë)

Définition : Inflammation de la paroi de la vessie.

Clinique : Brûlure post-mictionnelle, hématurie, urgence mictionnelle, ténesme vésical, douleur sus-pubienne, urine trouble/malodorante, pollakiurie.

2. Infection Urinaire Haute (Pyélonéphrite Aiguë)

Définition : Infection du parenchyme rénal et du bassinet.

Clinique : Douleur lombaire, fièvre, frissons, Altération de l'État Général (AEG), signes digestifs (vomissements), douleurs à la palpation lombaire.

Diagnostic et Complications

• Examen complémentaire : Bandelette urinaire, ECBU (Examen Cytobactériologique des Urines) positif.

Complications

• MAP, RPM, Accouchement prématuré.
• Septicémie, Abcès rénal, Perte fœtale.
• Pyélonéphrite récidivante, Méningite néonatale, Nécrose papillaire.

Prévention et Traitement

• Mesures hygiéno-diététiques, Boissons abondantes.
• Mictions régulières (toutes les 3h).
• Traitement : Antibiothérapie (ATB).

Bactériurie Asymptomatique (BA)

Définition : Présence de bactéries dans les urines en l'absence de signe clinique d’infection urinaire.

Diagnostic : ECBU.

Dépistage : Bandelette urinaire + ECBU à partir de 16 SA.

Complication : Pyélonéphrite.

NB : Grossesse ≥ 8 SA + Bactériurie asymptomatique = Traitement (TRT).

Infections Vulvovaginales

1. Candidose Vaginale

• Agent causal : Candida albicans.
• Facteurs favorisants : Grossesse, diabète, hygiène, ménopause, SIDA.
• Clinique : Brûlure et prurit vulvaire (+++ la nuit), brûlure mictionnelle.
• Examen au spéculum : Muqueuse génitale framboisée, inflammatoire.
• CAT : Antifongique (ovule/crème), toilette intime (solution alcaline), antiprurigineux.

2. Trichomonas Vaginalis (IST)

• Clinique : Leucorrhées abondantes, mousseuses, aérées, odeur de plâtre, brûlure mictionnelle, prurit vulvaire, dyspareunie.
• Examen au spéculum : Rougeur diffuse des parois vaginales, col rouge vif framboisé.
• CAT : Métronidazole par voie locale (10 jours) ou générale (en cas de résistance). Traitement systématique du partenaire.

3. Vaginose Bactérienne

• Physiopathologie : Perturbation de l’écosystème vaginal.
• Clinique : Leucorrhées homogènes, non adhérentes à la paroi vaginale, grisâtres, abondantes (surtout lors des rapports sexuels), trouble urinaire.
• Traitement : Métronidazole.
• Complications : Infection, avortement spontané, chorioamniotite, MFIU.

Lithiase Urinaire (Urolithiase)

Définition : Formation de calculs (ou lithiases) dans les voies excrétrices urinaires (sels minéraux + matrice organique).

Lithogenèse (Mécanismes de Formation)

1. Augmentation de la concentration urinaire en éléments lithogènes (Oxalates de calcium, Phosphates, Acide urique, Cystine).
2. Diminution de l'inhibition naturelle de la cristallisation urinaire.
3. Modification du pH urinaire.
4. Baisse de la diurèse.

Facteurs Favorisants

• Prédisposition génétique, Hérédité.
• Diabète, Infections urinaires, Médicaments, Malformations urinaires.

Clinique

• Douleur lombaire, Colique néphrétique.
• Pollakiurie, Infection urinaire.

Examens Complémentaires

1. Échographie abdominale (Écho ABD).
2. ASP (Abdomen Sans Préparation) si écho non concluante.
3. IRM en 2^e intention.

Évaluation Obstétricale Associée

• Échographie obstétricale, Âge gestationnel, Bien-être fœtal.
• Toucher vaginal (TV) pour évaluer le col (statut cervico-isthmique).

Diagnostics Différentiels

• Pathologie chirurgicale abdominale, Pyélonéphrite.
• Décollement Placentaire Prématuré (DPP).

Complications

• Maternelles : Abcès génital, Rupture génitale.
• Fœtales : Hématome Rétroplacentaire (HRP), Accouchement prématuré.

Conduite à Tenir (CAT) et Traitement

• Hydratation abondante.
• Antibiothérapie (ATB) si infection.
• Antalgie / Analgésie.
• Traitement chirurgical (si nécessaire) : Chirurgie urologique, Lithotritie (à discuter selon le terme).

Maladie de Crohn et Rectocolite Hémorragique (RCH)

Définition : Inflammation chronique du tube digestif (Crohn : peut atteindre tout le tube digestif ; RCH : inflammation chronique limitée au côlon et au rectum).

Épidémiologie : Âge moyen au diagnostic à 27 ans, prédominance féminine.

Anatomie Pathologique (Maladie de Crohn)

Inflammation étendue, atteignant souvent l’iléon terminal, le caecum, le rectum et la région ano-périnéale.

Clinique

Poussées entrecoupées de phases de rémission.

• Diarrhée (parfois hémorragique, prolongée).
• Douleurs abdominales (ABD).
• Amaigrissement, Fièvre.

Examens Complémentaires

• Endoscopie iléocolique, Endoscopie rectale.
• Transit grêle, Biopsie sous endoscopie.

Complications

• Occlusions, Perforation.
• Fistules et abcès, Hémorragies.
• Cancers.

Prise en Charge (CAT) et Traitement

Objectifs : Régression des phénomènes inflammatoires et maintien en bon état.

• Suivi multidisciplinaire.
• Corticothérapie : Traitement de référence.
• Chirurgie (si complications).

Grossesse à Haut Risque (GHR)

Surveillance rapprochée (chaque mois).

Complications Obstétricales

• Avortement spontané ou tardif.
• Prématurité, RCIU, MFIU.

Complications Maternelles

• Thrombose veineuse.
• Poussée de la maladie au cours de la grossesse.

Accouchement

• Décision multidisciplinaire (gynécologue, gastro-entérologue, néonatologue).
• Indication à la césarienne en cas de lésion ano-périnéale active.

Traitement anticoagulant préventif recommandé pendant les poussées, la grossesse et le post-partum.