Guide Complet : Enquête et Analyse des Incidents et Accidents au Travail

Définitions Clés

• Incident : Événement indésirable qui entraîne ou peut entraîner des pertes.
• Accident : Événement indésirable qui perturbe le processus normal du travail et cause des blessures à des personnes et/ou des dommages à la propriété. Si le résultat est présenté comme des blessures et/ou des dommages matériels (perte), il est appelé accident.
• Quasi-accident (ou Incident Évité) : Événement indésirable ayant le potentiel de causer des blessures ou des dommages matériels, mais qui, à cette occasion, ne s'est pas produit.
• Enquête sur les incidents/accidents : Ensemble d'activités visant à établir comment un événement s'est produit, à déterminer les actions et conditions sous-standard, leurs causes sous-jacentes, et à comprendre comment éviter que l'incident/accident ne se reproduise.

Note Importante sur les Enquêtes

Les enquêtes sur les accidents doivent approfondir les causes et origines, sans s'arrêter à la première constatation de causalité. Elles facilitent et soutiennent les arguments et discussions sur les faits, la localisation et la détection des éléments qui contribuent à l'apparition de l'événement, en rejetant ceux qui n'ont aucune validité objective compatible avec les faits.

Modèle Causal des Incidents

Le modèle causal identifie une séquence d'événements menant à une perte :

• Manque de contrôle : Programmes inadéquats, insuffisance des normes, violation des normes.
• Causes de base : Facteurs personnels et liés au travail.
• Causes immédiates : Actions et conditions sous-standard.
• Incident : Contact avec une énergie ou une substance.
• Perte : Dommages aux personnes, aux biens ou aux processus.

Analyse des Incidents et Accidents

L'analyse des incidents et accidents implique l'utilisation d'informations statistiques pour :

• Établir les points critiques.
• Hiérarchiser les actions de contrôle.
• Prendre des mesures correctives pour prévenir les blessures aux travailleurs et les dommages à la propriété.

Rôle du Superviseur en Cas d'Incidents/Accidents

Le superviseur joue un rôle crucial pour plusieurs raisons :

• Il a un intérêt direct à protéger son équipe et a été impliqué dans la définition des objectifs de sa zone et la planification des actions.
• Les incidents/accidents qui altèrent les résultats de son équipe indiquent qu'il n'a pas été en mesure de contrôler certains aspects de ses objectifs.
• Il doit informer le plus haut niveau hiérarchique de tous les accidents survenant dans sa zone, en conformité avec les objectifs opérationnels.
• Sa connaissance approfondie des personnes et des conditions de travail lui permet de mieux recueillir les informations, d'appliquer les mesures correctives nécessaires et d'informer son personnel.

Avantages pour le Superviseur

Participer activement à la gestion des incidents offre plusieurs avantages :

• Démontrer son souci de la sécurité de ses travailleurs.
• Apprendre à détecter les actes et conditions non conformes.
• Évaluer son contrôle sur les risques.
• Prendre des mesures correctives pour prévenir la récidive.
• Améliorer son image en tant que superviseur.

Actions Immédiates après un Incident/Accident

Les premières actions sont cruciales :

• Sauver les blessés ou les personnes en danger.
• Administrer les premiers soins.
• Communiquer l'incident et déplacer les personnes si nécessaire.
• Supprimer ou limiter les pertes supplémentaires.
• Identifier et préserver les éléments de preuve sur les lieux de l'accident pour un examen détaillé ultérieur.

Collecte des Preuves

Les sources de preuves les plus importantes sont :

• Les personnes (témoins, blessés).
• Les documents.
• Les positions relatives des objets.
• Les pièces et composants impliqués.

Étapes de l'Enquête Proprement Dite

L'enquête doit suivre une méthodologie rigoureuse :

• S'entretenir avec la personne blessée ou directement impliquée dans l'incident.
• Interroger les témoins oculaires pour obtenir leur version des faits.
• Mener des entretiens informels avec toute personne dont l'intervention est pertinente pour l'élucidation des causes.

Inspection des Lieux

Vérifier minutieusement l'endroit où s'est produit l'incident et ses environs, à la recherche de causes directes ou indirectes. Examiner :

• L'état des matériaux (défauts de fabrication, fatigue des matériaux, usure prématurée, etc.).
• Les conditions des machines (pièces critiques, pièces en mouvement sans protection, etc.).
• Les conditions des installations (espaces clos, installations non conformes, etc.).
• Autres conditions (éclairage insuffisant, mauvaise hygiène, environnements inflammables, etc.).

Suite du Document

Reconstitution de l'Accident

La reconstitution est effectuée lorsque la version des événements est mise en doute ou ne concorde pas. Elle implique de simuler l'acte ou la situation dangereuse sans mettre en danger les personnes, ou de reproduire les changements de procédure ou de conditions environnementales de travail.

Entretien avec la Personne Blessée

L'entretien avec la personne blessée peut être difficile en raison de la crainte (ridicule, peur de la discipline, perte d'emploi, remplacement d'articles endommagés). Il est essentiel de mener l'entretien de manière aussi précise que possible pour se rapprocher de la vérité et déterminer les meilleures mesures de contrôle.

Mener un Entretien Efficace

Un entretien efficace vise à identifier les causes de l'accident, et non à trouver des coupables. Pour cela :

• Invitez la personne à raconter ce qui s'est passé sans l'interrompre.
• Ne marquez pas de points trop clairs pour l'interrogé.
• Assurez-vous que la personne interrogée se sente relativement en sécurité pour parler des faits.
• Si votre version des faits diffère de celle du travailleur, expliquez-lui pourquoi et demandez-lui son avis.
• Recueillez les recommandations de la personne affectée ; elle seule connaît les erreurs et peut envisager des mesures pour éviter la répétition de l'incident ou de l'accident.

Compilation et Analyse des Données d'Incidents/Accidents

L'efficacité de cette étape dépend de plusieurs facteurs :

• Sources de données : Informations sur les accidents passés ou l'expérience externe à l'organisation. Les accidents peuvent être contrôlés en fonction de leur gravité et des méthodes de recherche opérationnelle.
• Les données collectées doivent être consignées par écrit et signées.
• N'oubliez pas que l'incident/accident est une conséquence qui entraîne des pertes, et ces pertes ne doivent pas se répéter.

Rôle de la Direction

L'action opportune de la direction est essentielle pour éviter les problèmes avec les employés. Lorsque les employés voient la direction prendre des mesures de contrôle rapides pour prévenir la récurrence d'un incident/accident de même nature, cela renforce la confiance.

La fonction de gestion peut être divisée en :

• Définition de la politique d'enquête : Sensibiliser à l'importance de l'enquête, soulignant l'implication du travailleur dans le signalement de tout incident ou accident.
• Évaluation de la performance : La direction doit être régulièrement informée des résultats des enquêtes sur les incidents, des mesures correctives prises et des questions en suspens.
• Attribution des responsabilités : Établir des critères et attribuer des responsabilités aux différents niveaux de gestion de l'entreprise pour enquêter sur les événements.
• Implication personnelle : La direction doit participer personnellement à l'enquête d'un événement, connaître les rouages du programme d'enquête et être informée des mesures de contrôle prises.

Rapport d'Incident

Le rapport d'incident permet un suivi ordonné et unifié des données recueillies concernant les défaillances dans les opérations de travail. Il facilite l'analyse statistique et fournit des informations précieuses sur les causes et les autres phases des programmes établis.

Préparation d'un Rapport d'Incident/Accident

Ce document, relativement simple, est conçu pour être utilisé lors de toute enquête sur un accident. Il doit inclure les éléments suivants :

• Identification : Date du rapport, type d'incident/accident, nom du responsable ou du superviseur.
• Description de l'incident : Décrire, étape par étape, ce qui s'est passé, y compris ce qui a contribué à la survenance de l'incident.
• Analyse des causes de l'incident : C'est le cœur du rapport. Elle identifie les causes de l'accident et détermine les mesures appropriées pour prévenir ou contrôler leur récurrence.
• Évaluation du problème : Indique le potentiel de récurrence du problème et la perte potentielle si l'incident se reproduit.
• Recommandations : Basées sur une analyse minutieuse de ce qui s'est passé, elles permettent de donner un avis technique et de déterminer les mesures correctives à suivre.
• Remarques : Toute information supplémentaire jugée pertinente par l'enquêteur.