Guide complet de l'histoire clinique et documentation

Histoire clinique : Définition

Document contenant toutes les données et informations concernant le patient (santé-maladie), obtenues par des entrevues, l'examen physique, les examens complémentaires et les procédures mises en œuvre dans les soins de santé.

Caractéristiques de l'histoire clinique

• Support d'information : Sert de base pour connaître le patient, ses antécédents et ses maladies afin d'adapter les soins.
• Communication : Facilite la coordination entre les membres de l'équipe de soins de santé.
• Recherche et épidémiologie : Les données collectées servent à la recherche médicale et aux études statistiques pour améliorer la santé communautaire.
• Enseignement : Utilisée lors de séances cliniques pour la formation continue des professionnels.
• Médecine légale : Document faisant foi comme preuve dans les procédures judiciaires impliquant le patient ou le personnel médical.
• Gestion et planification : Source principale de contrôle de la qualité pour optimiser les plans de santé.

Exigences de qualité

• Doit être complète et mise à jour.
• Doit être recouvrable en cas de besoin.
• Doit posséder un ensemble minimal de données (MDS) fiable et standardisé.

Données minimales (MDS)

Variables enregistrées à la sortie de l'hôpital : identification du centre, numéro de patient, antécédents, sexe, âge, résidence, dates d'entrée/sortie, diagnostics, procédures chirurgicales et type de financement.

Documents constitutifs de l'histoire clinique

• Feuille d'inscription : Données personnelles, origine, diagnostic et contact.
• Histoire médicale : Données personnelles, antécédents, processus actuel, examen physique, diagnostic et plan d'action.
• Suivi : Résultats d'examens, traitements prescrits, évolution clinique et contrôles.
• Histoire des soins infirmiers : Plan de soins, graphiques, administration de médicaments et feuilles de décharge.
• Documents techniques : Résultats de laboratoire, imagerie, rapports de spécialistes, autorisations chirurgicales et rapports de sortie.

Documents non inclus dans l'histoire clinique

Documents administratifs ou de gestion tels que : guides d'assurance, prescriptions, certificats (santé, naissance, décès), et bons de transport funéraire.

Documentation administrative et de gestion

Documents nécessaires au fonctionnement interne du centre de santé :

• Gestion économique (facturation, stocks).
• Services hôteliers (lingerie, diététique).
• Coordination thérapeutique (pharmacie, banque de sang).
• Programmation du personnel et diagrammes d'activité.
• Statistiques d'occupation et de mortalité.
• Règlement intérieur, droits et devoirs des patients et protocoles de sécurité.