Guide de l'échographie obstétricale et du Doppler

Physique et interactions des ultrasons

Interactions avec les tissus

• Réflexions
• Réfraction
• Transmission
• Diffusion

Interaction des ultrasons avec la matière

Le faisceau acoustique présente sur son trajet un phénomène d’atténuation :

1. Onde réfléchie
2. Onde transmise

Atténuation : L’intensité décroît plus rapidement dans les premiers centimètres qu’en profondeur.

Note : Si la fréquence augmente, la pénétration des ultrasons diminue.

Fréquences recommandées par organe

• Organes profonds : 3,5 à 5 MHz
• Structures superficielles : 7 à 10 MHz

Production d’image en échographie

L’onde acoustique entre en contact avec des obstacles tels que les cellules et les interfaces (limites séparant les organes).

Impédance acoustique (Z)

Il s'agit de la résistance du milieu à la propagation des ondes : Z = P × C

• P : densité du milieu
• C : célérité (vitesse)

Conseils techniques :

• L’onde doit être perpendiculaire aux structures étudiées.
• Interposer un gel entre la sonde et la peau pour éliminer l’air.

Principe d’émission et de détection des ultrasons

La piézoélectricité

Utilisation d'un cristal de quartz : une différence de potentiel alternative appliquée aux fins cristaux provoque une vibration, laquelle émet des ondes sonores.

La transduction

Le transducteur joue un rôle alternatif d’émission et de réception.

Types de matériaux :

• Naturel : cristal de quartz
• Induite (ferroélectricité) : céramique (Titanate de baryum ou Titanate/zirconate de plomb)

Fonctionnement et réglage d’un appareil

Formation de l’image échographique

• La sonde (transducteur) : émission du signal, interaction avec la cible et réception du signal.
• L’ordinateur : pré-processing et formation de l’image.

Réglages de l’image en temps réel

• Post-processing : (TRES, Sono CT, XRES)
• Profondeur et Focus
• Gain par étage : (STC, STG)
• Gain général

Les différentes sondes et leurs applications

Le choix de la sonde

Le choix s'effectue en fonction du type d'examen, de la profondeur à explorer, de la résolution nécessaire et de la forme de l'organe.

Types de sondes

• Barrette linéaire : image rectangulaire, haute fréquence (10-15 MHz). Utilisée pour les explorations superficielles et de haute résolution (cou, seins, testicules, petits vaisseaux).
• Sonde sectorielle : image en éventail ou triangulaire. Utilisée pour la partie superficielle de l’abdomen, la gynécologie et la cardiologie.
• Sonde convexe : couramment utilisée en obstétrique.

Types de balayage et préparation

• Échographie endovaginale : réalisée vessie vide avec une sonde haute fréquence (5 à 7,5 MHz). Contre-indication : virginité.
• Échographie pelvienne : réalisée vessie pleine.

Échographies par spécialité

• Échographie obstétricale : sonde linéaire ou convexe, 3,5 à 5 MHz, focalisée à 7-9 cm.
• Échographie générale : sonde sectorielle ou convexe, 3,5 MHz, focalisée à 7-9 cm.
• Échographie pédiatrique : sonde 5 MHz, focalisée à 5-7 cm.

Règles de base et réglages avancés

Principes fondamentaux

• Orientation de l’image.
• Contact avec la peau via un gel de couplage.
• Tonalité de fond : échos blancs sur fond noir.

Sensibilité et gain

1. Gain général : ajuste la brillance globale. Il doit être un compromis pour éviter la saturation.
2. Réglage de gain en profondeur (TGC) : permet d'obtenir une image homogène. Le premier potentiomètre règle la surface, le dernier la profondeur.

Focalisation

Représentée par une flèche ou un point, elle doit être ajustée sur le tiers distal de la région à explorer.

Échographie du premier trimestre

Indications et cas pathologiques

• Douleur pelvienne ou abdominale.
• Saignements et métrorragies.
• Antécédents de Grossesse Extra-Utérine (GEU), d'avortement ou de stérilité.
• Malaise et troubles digestifs importants.

Examen entre 11 SA et 13 SA + 6 jours

• Diagnostic de grossesse et identification du sac gestationnel (visible dès 5 SA, mesurant 10 mm).
• Recherche du siège (intra ou extra-utérin).
• Détection de grossesses multiples :
  • Signe de Lambda : grossesse bichoriale (plage triangulaire hypoéchogène).
  • Signe de T : grossesse monochoriale bi-amniotique.

Vitalité et datation

• Activité cardiaque : apparaît à 5 SA ½.
• Datation :
  • Entre 5 et 7 SA : mesure du diamètre maximal du sac gestationnel.
  • Entre 7 et 13 SA : mesure de la Longueur Crânio-Caudale (LCC). Précision à ± 3 jours.
• Dépistage de la Trisomie 21 : mesure de la clarté nucale (suspecte si entre 2,5 et 3 mm).

Échographie des deuxième et troisième trimestres

Échographie morphologique (22-24 SA)

Évaluation de la croissance fœtale via :

• BIP : diamètre bipariétal (entre les deux bosses pariétales).
• PC : périmètre céphalique.
• DAT : diamètre abdominal transverse.
• LF : longueur fémorale.

Suivi du troisième trimestre (32-34 SA)

• Étude de la mobilité et de la position fœtale.
• Insertion et maturation du placenta.
• Évaluation du liquide amniotique et du col utérin.

Biométrie et annexes fœtales

Tableau de biométrie fœtale

• 5-7 SA : Diamètre du sac gestationnel.
• 7-13 SA : LCC (meilleur paramètre de datation).
• > 14 SA : BIP, PC, LF, DAT (précision ± 1 semaine).

Le Placenta

Aspect normal : galette échogène homogène (15–30 mm). Classification selon Bessis pour le placenta bas inséré. Maturation en 4 stades selon les calcifications.

Le Liquide Amniotique

• Normal : plus grande citerne entre 3 et 8 cm.
• Oligoamnios : < 2 cm.
• Hydramnios : > 8 cm.

Doppler obstétrical

Principes et formules

Le Doppler étudie le changement de fréquence lié au déplacement sanguin. Le faisceau doit être parallèle à l’axe vasculaire.

• Indice de Résistance (IR) : (Systole - Diastole) / Systole.
• Indice de Pulsatilité (IP) : (Systole - Diastole) / Moyenne.

Applications cliniques

Indications : Prééclampsie, RCIU, grossesses à haut risque, allo-immunisation.

• Doppler ombilical : évalue les résistances placentaires (dès 26-28 SA).
• Doppler utérin : recherche d'un notch (pathologique au-delà de 26 SA). IR normal à 22 SA < 0,65.
• Doppler cérébral : recherche d'une redistribution du flux en cas de souffrance fœtale (inversement cérébro-placentaire).

Signes de gravité : Diastole nulle ou Reverse flow (flux inversé).

Pathologies gynécologiques et obstétricales

Fibromes et grossesse

Risques d'augmentation de volume ou de nécrobiose (aseptique ou septique). Symptômes : douleur, fièvre. Traitement : repos, parfois corticothérapie ou antibiothérapie.

Kystes ovariens

• Fonctionnel : contenu anéchogène.
• Dermoïde : peut contenir des tissus solides (dents, cheveux).

Complications thromboemboliques

Embolie pulmonaire et thrombose

Définition : oblitération du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un thrombus.

Facteurs de risque : Obésité (IMC > 30), âge > 35 ans, diabète, HTA, césarienne, antécédents de TVP.

Signes cliniques : Dyspnée, douleur thoracique, toux, syncope, tachycardie (> 100 bpm), cyanose.

Examens et traitement : ECG, Angio-scanner, D-dimères. Traitement par anticoagulants ou fibrinolyse.

Conclusion

L'échographie et le Doppler sont des outils indispensables dont le diagnostic reste parfois complexe et nécessite une rigueur technique absolue.