Pathologie Rénale : Causes, Symptômes et Traitement

Processus de Filtration Glomérulaire

Le processus de filtration permet le passage de fluide du glomérule à la capsule de Bowman grâce à la différence de pression artérielle entre les deux zones.

Réabsorption et Sécrétion Tubulaire

La réabsorption tubulaire récupère les substances utiles dans la circulation, permettant aux toxines de poursuivre leur trajet à travers le rein. La sécrétion tubulaire maintient l'équilibre acido-basique normal par la réabsorption du bicarbonate filtré et l'excrétion de protons.

Étiologie des Maladies Rénales

Les maladies rénales peuvent être d'origine infectieuse, immunitaire, métabolique, néoplasique, vasculaire, héréditaire ou dues à des drogues toxiques. Elles peuvent aussi être causées par une coagulation intravasculaire intraglomérulaire.

Symptomatologie des Affections Urinaires

Les symptômes incluent : fréquence, dysurie, brûlure en urinant, miction impérieuse, miction avec latence, urgence, polyurie, nycturie et colique néphrétique.

Infections Urinaires

Les infections urinaires (IU) sont la complication infectieuse la plus commune pendant la grossesse, avec une incidence de 3 à 12%. Presque toutes les infections sont acquises par colonisation de l'urètre, puis de la vessie, et peuvent éventuellement remonter les uretères jusqu'au rein.

Les IU peuvent se manifester de 3 façons :

• Bactériurie asymptomatique
• Infection des voies urinaires basses ou cystite aiguë (caractérisée par une dysurie, une pollakiurie, une brûlure en urinant et une urgence mictionnelle, parfois une hématurie macroscopique)
• Infection urinaire haute ou pyélonéphrite aiguë

Lithiase Rénale (Calculs Rénaux)

Composition des Calculs

On distingue :

• Calculs de calcium (70%) : oxalate de calcium, phosphate de calcium
• Calculs d'acide urique (5%)
• Calculs de struvite (phosphate d'ammonium et de magnésium) (20%)
• Calculs de cystine (<1%)

Types de Calculs

• Calculs de calcium : peuvent être associés à une hypercalciurie, une hyperuricosurie, une hyperoxalurie, une hypocitraturie ou être idiopathiques (sans anomalies métaboliques connues).
• Calculs d'acide urique : présents chez 10-25% des patients souffrant de goutte, associés à une hyperuricosurie et un pH urinaire acide.

Facteurs de Lithogenèse Rénale

• Présence dans l'urine de composants en concentration supérieure à la normale
• Diminution des composants protecteurs dans l'urine
• pH urinaire : l'acide urique précipite en milieu acide, la struvite en milieu alcalin

Types de Calculs (suite)

• Calculs de cystine : dus à un trouble du transport des métabolites dans le tubule rénal et l'épithélium intestinal, affectant quatre acides aminés essentiels (cystine, ornithine, lysine et arginine).
• Calculs de struvite : se forment uniquement lorsque l'urine est infectée par des germes uréolytiques. Ils peuvent former de grosses pierres prenant la forme du bassinet et des calices (en corne de cerf).

Colique Néphrétique

La cause la plus commune est la migration des calculs du bassinet vers la vessie ou la présence de caillots sanguins.

Caractéristiques de la Douleur

• Lombaire ou dans la fosse iliaque
• Irradiant vers les organes génitaux externes et la face interne des cuisses si l'obstacle a progressé le long de l'uretère
• Exacerbations paroxystiques

Formes Cliniques de la Colique Néphrétique

• Végétative (nausées, vomissements, iléus)
• Hématurie (si la muqueuse urétérale est érodée par le calcul)
• Agitation motrice (pas de soulagement dans n'importe quelle position)

Diagnostic Différentiel

Appendicite aiguë, colique hépatique, pancréatite aiguë, diverticulite aiguë, processus gynécologiques (grossesse extra-utérine, annexite, torsion d'un kyste de l'ovaire).

Méthodes de Diagnostic

Radiographie rénale simple, échographie, pyélographie intraveineuse, tomodensitométrie (TDM).

Insuffisance Rénale Aiguë (IRA)

L'insuffisance rénale aiguë est une perte rapide de la filtration glomérulaire et de la fonction tubulaire, conduisant à un déséquilibre du métabolisme de l'eau, des électrolytes et des solutés. Elle peut se superposer à une insuffisance rénale chronique (IRC) d'origine multifactorielle.

• Oligurique (60-80%) : production d'urine <400 cc/jour
• Non oligurique (20-40%)

IRA Pré-Rénale

Causes :

• Hypovolémie, hémorragie, brûlures, troisième secteur, pertes gastro-intestinales et rénales
• Hypotension : choc septique, choc cardiogénique
• États œdémateux : insuffisance cardiaque congestive, cirrhose hépatique, syndrome néphrotique
• Hypoperfusion rénale : sténose rénovasculaire, thrombose de l'artère rénale, AINS

IRA Intrinsèque

Causes :

• Nécrose tubulaire aiguë ischémique (due à une hypoperfusion prolongée) ou néphrotoxique
• Glomérulonéphrite rapidement progressive, vascularite, syndrome de Goodpasture
• Néphrite interstitielle aiguë : médicaments, pyélonéphrite aiguë
• Maladies vasculaires : microangiopathie thrombotique, embolies de cholestérol

IRA Obstructive

Causes :

• Lithiase du bassinet rénal, nécrose papillaire
• Obstruction de l'uretère ou de l'uretère d'un rein unique : carcinome rénal, caillots sanguins, ligature
• Obstruction du col vésical : hypertrophie prostatique (bénigne ou maligne), cancer de la vessie
• Sténose urétrale

Nécrose Tubulaire Aiguë

La nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus commune d'IRA. Elle peut être ischémique ou néphrotoxique.

Oligurie dans l'IRA

Diminution de la filtration glomérulaire et du flux sanguin intrarénal, lésions des cellules tubulaires, obstruction et rétrofiltration.

Hypoperfusion et Chute de la Filtration Glomérulaire

En dessous d'une pression artérielle moyenne de 80 mmHg, on observe une vasoconstriction intense (endothéline, angiotensine II), une contraction mésangiale (diminution de la surface de filtration et du coefficient de filtration Kf), une diminution de la production de NO endothélial, une obstruction intratubulaire et une rétrodiffusion.

Conséquences Graves de l'IRA

Oligurie sévère, œdème pulmonaire, syndrome hémolytique et urémique, hyperkaliémie, acidose métabolique, anomalies du métabolisme phosphocalcique.

Causes Réversibles d'Aggravation des Symptômes Urémiques

Lupus, vascularite, régime hyperprotéiné, corticostéroïdes, infections, troubles métaboliques, acidose, hypercalcémie.

Traitement de l'IRA : Facteurs Potentiellement Réversibles

Hypovolémie, hypotension, hypertension artérielle accélérée, agents néphrotoxiques, infection urinaire ou systémique, obstruction des voies urinaires.

Indications Absolues de Dialyse dans l'IRA

Syndrome urémique (péricardite), hyperkaliémie sévère non contrôlable, hypervolémie, acidose métabolique.

Insuffisance Rénale Chronique (IRC)

L'insuffisance rénale chronique est la conséquence de la détérioration progressive de la fonction rénale, avec une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG). Elle peut avoir de nombreuses causes et évoluer à une vitesse variable jusqu'à l'insuffisance rénale terminale (IRT).

Insuffisance Rénale Terminale (IRT)

L'IRT se manifeste par des symptômes cliniques (syndrome hémolytique et urémique) qui évoluent spontanément vers la mort. La survie n'est possible qu'avec l'hémodialyse ou la transplantation.

Causes de l'IRT

• Glomérulopathies
• Néphropathie hypertensive (néphrosclérose)
• Maladies héréditaires : polykystose rénale
• Néphrite interstitielle chronique
• Infection urinaire et uropathie obstructive

Physiopathologie de l'IRC

1. Irréversibilité des lésions dans certains néphrons
2. Adaptation des néphrons restants (hyperperfusion et hyperfiltration)

Altération de la Fonction Tubulaire

Augmentation de la sécrétion tubulaire des substances issues du métabolisme cellulaire, comme la créatinine, l'urée et l'acide urique, entraînant une augmentation de leur concentration sanguine.

La progression de la néphropathie avec une réduction du DFG conduit souvent à l'IRC terminale.

Stades de l'Insuffisance Rénale Chronique

Diminution de la Réserve Rénale

Le patient est asymptomatique, bien que le DFG soit réduit à 60-70%.

Insuffisance Rénale Débutante

Le DFG est entre 20 et 50% de la normale. Apparition de symptômes : asthénie, anémie et légère élévation de l'urée sanguine (20-30 mg/dL).

Insuffisance Rénale Établie

Le DFG est inférieur à 10-20%. Les anomalies biologiques sont manifestes.

Insuffisance Rénale Terminale

DFG <10%. Syndrome urémique avec des signes et symptômes cardiovasculaires, digestifs, nerveux, cutanés, endocriniens et musculo-squelettiques.

Causes de l'IRC

Néphropathie diabétique, amylose, myélome multiple, reins polykystiques.

Facteurs Corrigibles Pouvant Retarder l'Évolution de l'IRC

Obstruction des voies urinaires, hypertension artérielle, diabète sucré, utilisation de médicaments néphrotoxiques (aminosides, anti-inflammatoires non stéroïdiens), surcharge en solutés (protéines) pouvant contribuer à l'hyperfiltration, déshydratation, insuffisance cardiaque (réduction du débit sanguin rénal et augmentation de la rétention azotée).

Syndrome Urémique

Ensemble des symptômes et signes accompagnant l'azotémie (urémie) caractéristique de l'IRC.

Maladie Coronarienne

Principale cause de décès chez les patients atteints d'IRC.

Troubles Gastro-intestinaux

Anorexie, nausées et vomissements, s'améliorant avec la restriction protéique alimentaire et la dialyse. Saignements gastro-intestinaux dus à un ulcère gastroduodénal ou une gastrite.

Troubles Hématologiques et Immunologiques

• Anémie : apparaît lorsque le DFG est réduit à 30-40 mL/min. Elle est multifactorielle : carence en érythropoïétine, diminution de la durée de vie des globules rouges, malnutrition (réduction de l'apport en fer et en acide folique), saignements. L'anorexie liée au syndrome urémique contribue à cette tendance.
• Hémostase : tendance aux saignements due à un dysfonctionnement plaquettaire.
• Réponse immunitaire : les patients immunodéprimés sont plus sensibles aux infections comme la pneumonie et la septicémie.

Métabolisme Hydro-électrolytique

Les néphropathies entraînent une perte de la capacité à concentrer et à diluer les urines. L'osmolalité urinaire et plasmatique sont similaires. Le métabolisme du potassium et l'équilibre acido-basique sont perturbés. Lorsque le DFG est inférieur à 20 mL/min, la sécrétion de protons est insuffisante, conduisant à une acidose métabolique. Le métabolisme du calcium et du phosphore est modifié dès le début de l'IRC, mais ne devient symptomatique qu'en phase terminale.

Troubles Neurologiques et Psychiatriques

Déficience mentale, mouvements anormaux, atteinte des nerfs périphériques, altération de la mémoire, de la capacité d'abstraction, léthargie, somnolence et finalement coma urémique.

Troubles Endocriniens et de la Croissance

Particulièrement importants chez les enfants et les femmes en âge de procréer. Incluent un dysfonctionnement thyroïdien et gonadique. L'insuffisance rénale ralentit la croissance, en partie à cause de la malnutrition (anorexie concomitante) et de l'ostéodystrophie rénale.

Hypertension Artérielle

L'hypotension peut compromettre la circulation sanguine et la vitalité, en particulier du cœur, du cerveau, des reins et de la rétine. L'hypertension artérielle (HTA) peut mettre la vie en danger lorsqu'elle est sévère et d'installation rapide, pouvant entraîner des dommages irréparables et la mort dans les organes mentionnés. L'hypertension chronique est la deuxième cause de consultation médicale et d'utilisation de médicaments.