Pathologies et complications de l'accouchement : prématurité, macrosomie et grossesses à risque

Accouchement du prématuré

Définition : Selon l'OMS, toute naissance survenant entre 22 et 37 SA révolues d'un enfant respirant ou manifestant tout signe de vie et pesant plus de 500 g.

• Prématurité extrême : < 28 SA
• Grande prématurité : entre 28 et 32 SA
• Prématurité modérée : entre 32 et 37 SA

Facteurs de risque

Antécédents d'accouchement prématuré ou fausse couche tardive, antécédents d'avortement provoqué ou spontané, âge maternel (< 18 ou > 35 ans), travail pénible, mère célibataire, grossesses rapprochées, tabac, toxiques, troubles psychologiques.

Étiologies

• Causes maternelles : Infections (urinaire, cervico-vaginale), syndrome vasculo-rénal, diabète, endocrinopathie (hyperthyroïdie), anémie, allo-immunisation, tabac, alcool, traumatisme abdominal.
• Causes locales : Malformations utérines (acquises : synéchie, fibrome ; congénitales : hypoplasie, utérus cloisonné, unicorne, bicorne), BCI (congénitale ou acquise).
• Causes ovulaires : Grossesse multiple, placenta prævia, métrorragies du 2e et 3e trimestre, hydramnios, HRP, RPM.
• Causes fœtales : Malformation fœtale, infection amniotique, souffrance fœtale, RCIU.
• Causes idiopathiques : Dans 40 % des cas.

Complications de la prématurité

• À court terme : Immaturité neurovégétative (thermorégulation, pauses respiratoires, instabilité TA, convulsions, hémorragie cérébrale), immaturité viscérale (pulmonaire, digestive, hépatique, anémie), immaturité métabolique (hypoglycémie, hypocalcémie).
• À long terme : Troubles du développement psychomoteur, agitation, hyperexcitabilité, IMC (rare), hyperactivité, troubles du comportement.

Prise en charge

• Prévention et MAP : Repos, suivi de grossesse, cerclage, tocolyse, corticothérapie, traitement étiologique.
• Mode d'accouchement : Privilégier une maternité de niveau II ou III. Voie basse privilégiée si conditions favorables. Césarienne indiquée pour présentation du siège avant 32 SA, HRP, placenta prævia, souffrance fœtale.
• Prise en charge du nouveau-né : Réchauffement, désobstruction, oxygénation, mise en incubateur, prévention de l'hypoglycémie.

Macrosomie fœtale

Définition : Poids de naissance > 4 kg (ou 4,5 kg selon les auteurs), ou > 90e percentile.

Facteurs favorisants

Âge maternel > 35 ans, multiparité, antécédents de macrosomie, diabète déséquilibré, obésité, hérédité, dépassement du terme, hauteur utérine > 36 cm.

Accouchement du gros enfant

• Césarienne prophylactique : Indiquée si diabète/HTA, poids > 4,5 kg, utérus cicatriciel, siège > 3,8 kg, bassin rétréci, antécédent de dystocie des épaules.
• Voie basse : Surveillance étroite, analgésie péridurale, gestion de la dystocie des épaules (manœuvre de Mac Roberts, Wood, Jacquemier).

Grossesses à risque

Adolescence

Grossesse entre 13 et 18 ans. Risques : RCIU, anémie, infections, prématurité, mortalité maternelle et infantile élevée. Nécessite un accompagnement psychologique et social.

Femme âgée (≥ 40 ans)

Risques accrus d'avortements, anomalies chromosomiques, diabète, hypertension, prééclampsie, césarienne, hémorragie de la délivrance.

Grande multipare (≥ 6 accouchements)

Risques : Hémorragies (placenta prævia, HRP), rupture utérine, dystocies, prématurité.

Infection puerpérale

Complication postnatale grave (endométrite, phlébite, infection urinaire/mammaire). Facteurs : césarienne, RPM prolongée, travail long. Traitement : antibiothérapie adaptée, drainage si abcès.

Dystocie dynamique

Anomalies des contractions utérines (hypocinésie, hypercinésie) ou de la dilatation. Nécessite une surveillance par partogramme et une prise en charge adaptée (ocytocine, césarienne si échec).

Dystocies osseuses

Anomalies du bassin maternel. Diagnostic par radiopelvimétrie. Évaluation de la confrontation fœto-pelvienne pour décider de la voie d'accouchement.

Épreuve du travail

Tentative d'accouchement par voie basse sur bassin limite. Surveillance stricte (partogramme, RCF). Échec = césarienne.

Épreuve utérine

Tentative d'accouchement sur utérus cicatriciel. Risque de rupture utérine. Surveillance continue du RCF et des signes cliniques de rupture.

Suites de couches

• Normales : Involution utérine, lochies, montée laiteuse, retour de couches (6-8 semaines).
• Pathologiques : Hémorragies de la délivrance, infections, complications thrombo-emboliques, troubles de l'allaitement, syndrome de Sheehan.

Troubles psychiques du post-partum

• Baby blues : Transitoire (3-5 jours).
• Dépression post-partum : Nécessite un suivi thérapeutique.
• Psychose puerpérale : Urgence psychiatrique.

Cerclage du col utérin

Traitement de l'incompétence cervicale. Prophylactique ou thérapeutique. Surveillance des complications infectieuses et mécaniques.

Grossesse prolongée

Au-delà de 41 SA. Risques fœtaux (oligoamnios, souffrance fœtale). Surveillance rapprochée et déclenchement si nécessaire.

Utérus cicatriciel

Surveillance de la qualité de la cicatrice (échographie, Magnin). Risque de rupture utérine lors du travail.

Traumatismes obstétricaux

Lésions maternelles (déchirures, hématomes) et fœtales (fractures, plexus brachial). Prévention par le respect de la physiologie de l'accouchement.