Pharmacologie et anesthésie en médecine dentaire

Catégories de traitements pharmacologiques

Les principales catégories de traitements pharmacologiques en médecine dentaire comprennent :

• Contrôle de la douleur, de l'anesthésie et de l'analgésie.
• Contrôle de l'inflammation : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les stéroïdes.
• Contrôle de l'infection : les antimicrobiens.
• Contrôle de l'anxiété : les benzodiazépines.
• Collutoires : application topique de substances dans un milieu liquide par rinçage de la cavité buccale.

L'anesthésie locale en médecine dentaire

En ce qui concerne l'anesthésie locale, la forme principale est l'anesthésie de type locorégionale. L'objectif est de supprimer la sensation douloureuse de manière localisée, sans affecter le niveau de conscience du patient. À cette fin, des substances appelées anesthésiques locaux sont injectées au voisinage de la zone à anesthésier.

A) Les anesthésiques locaux

Ce sont des substances capables de supprimer la sensation de douleur en bloquant la conduction nerveuse du stimulus à travers l'axone des neurones sensoriels qui captent les sensations douloureuses (également appelées sensations nociceptives). Selon leur structure chimique, on distingue deux grandes classes d'anesthésiques locaux :

• Esters : la procaïne. Bien qu'elle présente de bons effets anesthésiques, elle est susceptible de provoquer des réactions allergiques chez le patient.
• Amides : la lidocaïne et la mépivacaïne. Elles sont plus sûres et plus couramment utilisées.

B) Le rôle du vasoconstricteur

Pour prolonger l'effet anesthésiant dans la zone ciblée, un composant vasoconstricteur est souvent ajouté à l'anesthésique local. Il réduit le diamètre des vaisseaux sanguins afin de maintenir l'anesthésique sur place plus longtemps.

• Adrénaline : son utilisation requiert de la prudence chez les patients souffrant de troubles cardiaques ou d'hypertension.
• Précautions sur le palais : l'injection d'un vasoconstricteur au niveau du palais peut provoquer une fermeture excessive des vaisseaux de la muqueuse et entraîner une nécrose palatine.

C) L'instrumentation pour l'anesthésie

L'anesthésie est administrée à l'aide d'une seringue d'anesthésie dans laquelle est introduite une carpule. Ces cartouches sont constituées d'un cylindre de verre scellé à une extrémité par un bouchon en caoutchouc fixe, et fermé à l'autre par un piston mobile également en caoutchouc. L'aiguille permet de perforer le bouchon et de faciliter la sortie du liquide lorsque le piston pousse pour l'expulser.

Les seringues métalliques non jetables comprennent :

• Le corps (barillet) : de forme cylindrique creuse pour insérer la carpule d'anesthésie. La charge de la seringue se fait par le côté ou par l'arrière. Elles présentent à l'avant une petite vis pour fixer l'aiguille jetable.
• Les anneaux de retenue : offrent trois points d'appui pour le pouce, l'index et le majeur.
• Le piston : permet de presser l'extrémité de la carpule pour faire sortir le liquide anesthésique.

Les aiguilles sont spécifiques et d'un diamètre très fin pour traverser facilement les tissus mous et la peau. Elles possèdent un embout en plastique avec un pas de vis pour se fixer à la seringue. Elles ont un double biseau (double tranchant) : le plus court sert à percer le bouchon en caoutchouc de la carpule, tandis que le plus long constitue l'extrémité active. On utilise une aiguille longue pour l'arcade inférieure et une aiguille courte pour l'arcade supérieure.

Il existe également des seringues jetables en plastique, où l'élément jetable n'est pas seulement le piston, mais l'ensemble de la seringue.

D) Les techniques d'anesthésie

On distingue deux grandes voies d'administration :

• Voie topique : par pulvérisation ou application d'un mélange visqueux. L'anesthésie topique agit sur les douleurs très superficielles et ne les fait pas disparaître complètement.
• Voie par injection (infiltration ou bloc nerveux) : on distingue deux fonctions selon la portée :
  • L'anesthésie infiltrante : lorsqu'on cherche à engourdir les terminaisons nerveuses d'un territoire particulier. L'os maxillaire supérieur étant très poreux, l'injection au niveau de la racine des dents permet à l'anesthésique de traverser facilement l'os pour atteindre l'apex. À partir de ce point, il pénètre dans la pulpe de chaque racine nerveuse (anesthésie périapicale).
  • L'anesthésie tronculaire (bloc nerveux) : lorsqu'on cherche à anesthésier l'ensemble du territoire dont la sensibilité est relayée par un seul nerf, l'injection se fait directement dans le tronc nerveux. C'est la technique de choix pour l'arcade mandibulaire inférieure. L'os de la mandibule est compact et ne permet pas à l'anesthésique de le traverser pour atteindre l'apex des dents. Cela implique d'anesthésier le nerf alvéolaire inférieur avant son entrée à l'intérieur de la mandibule.

Anesthésie générale et sédation

• Anesthésie générale : par gaz inhalé ou par voie intraveineuse. Elle est indiquée pour les enfants au comportement difficile, les patients handicapés présentant une déficience motrice, ou pour les traitements de longue durée.
• Sédation consciente : elle maintient le patient dans un état de somnolence sans perte de conscience. Elle utilise du protoxyde d'azote (gaz). Le patient est équipé d'un masque nasal qui fournit le gaz en continu, et l'effet s'arrête à la fin de l'administration pour permettre un réveil rapide.

Contrôle de l'inflammation et de la douleur

La douleur nous avertit que quelque chose ne va pas ; c'est une réaction défensive. Cette sensation peut être contrôlée au niveau du système nerveux central et des terminaisons nerveuses (récepteurs).

A) Les opiacés et analgésiques centraux

Le corps fabrique lui-même des substances pour réduire la douleur : les endorphines. Il existe des médicaments qui agissent sur ces mêmes récepteurs : ce sont les opioïdes, le plus important étant la morphine. Les plus couramment utilisés en clinique sont la codéine et le tramadol. Ils présentent deux caractéristiques majeures :

• Tolérance : besoin d'augmenter progressivement les doses de médicament pour obtenir le même effet analgésique.
• Dépendance : altération du fonctionnement de l'organisme au point qu'il a besoin de ces substances pour continuer à fonctionner, ce qui crée une addiction.

B) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Tout comme la douleur, l'inflammation et la fièvre sont des mécanismes de défense. Dans tous ces processus, des substances appelées prostaglandines interviennent. Afin de réduire la douleur et l'inflammation, on utilise des médicaments qui suppriment la synthèse des prostaglandines. Leur structure chimique diffère de celle des stéroïdes, d'où leur nom d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Les AINS sont contre-indiqués chez les patients atteints de pathologies gastriques, car certains d'entre eux altèrent la protection naturelle de la muqueuse de l'estomac. Les plus utilisés sont : le diclofénac, l'ibuprofène, le piroxicam et le kétoprofène.

• Paracétamol : indiqué pour la douleur et la fièvre, mais il n'est pas anti-inflammatoire. Il inhibe la synthèse des prostaglandines au niveau du système nerveux central, n'a pas d'incidence sur le tractus digestif et peut donc être administré aux patients ayant des problèmes gastriques.
• Aspirine : antalgique et anti-inflammatoire puissant. Elle inhibe l'agrégation plaquettaire, empêche la formation de thrombus et favorise les saignements ; elle ne doit donc pas être utilisée lors de l'extraction d'une dent.

C) Les corticostéroïdes

Il s'agit d'une série d'hormones qui régulent le métabolisme du glucose. Ils comprennent les glucocorticoïdes. Des médicaments ont été développés pour leur puissante activité anti-inflammatoire, bien qu'ils diminuent également les défenses de l'organisme. Ils sont indiqués pour traiter les réactions allergiques ou les maladies auto-immunes. Les plus utilisés sont la prednisone et la triamcinolone. Localement, ils peuvent être appliqués sous forme de préparations magistrales avec une substance visqueuse (comme l'Orabase / Orobico) qui permet la fixation sur la muqueuse sans se dissoudre facilement.

Traitement et contrôle des infections

On utilise des antimicrobiens en cas d'infections par des micro-organismes spécifiques ou s'il existe un risque de propagation de l'infection.

• Les antibiotiques : ils agissent sur les bactéries et se distinguent par leur structure chimique et les espèces bactériennes qu'ils attaquent. Les plus utilisés sont :
  • La pénicilline (amoxicilline) : très utilisée pour cibler les bactéries buccales. Cependant, certaines bactéries sont capables de produire des substances chimiques de défense pour se protéger de ces antibiotiques ; c'est pourquoi l'amoxicilline est souvent combinée avec l'acide clavulanique.
  • Les macrolides : habituellement réservés aux patients allergiques à la pénicilline (ex. l'azithromycine).
  • Le métronidazole : actif contre les bactéries anaérobies qui peuplent le sillon gingival en cas de parodontite. Il existe aussi une combinaison de métronidazole et de spiramycine (un macrolide).
• Les antifongiques : utilisés pour traiter les infections fongiques comme les candidoses.
  • Nystatine : principalement sous forme de solutions de rinçage.
  • Fluconazole : plus puissant que la nystatine.
• Les antiviraux : l'aciclovir, utilisé en pommade pour l'herpès buccal ou le zona.

Contrôle de l'anxiété et anxiolytiques

Les anxiolytiques les plus utilisés sont les benzodiazépines, qui peuvent également induire le sommeil : le diazépam, le bromazépam, le clorazépate et le lormétazépam (souvent administré avant le traitement).

Les bains de bouche et collutoires

Ils permettent de rincer la cavité buccale. On distingue 3 groupes principaux :

• Les antiseptiques : pour traiter les infections de la bouche, notamment la chlorhexidine, l'hexétidine et le triclosan.
• Les antiplaques : ils ramollissent la plaque dentaire pour renforcer l'action du brossage.
• Les agents de renforcement des tissus oraux : le fluor, le nitrate de potassium (pour l'hypersensibilité de la dentine) et les vitamines pour les gencives.