Physiologie et troubles de la sexualité humaine

Phases de la réponse sexuelle masculine

Selon Masters et Johnson, la réponse sexuelle est divisée en 4 phases :

• Excitation
• Plateau
• Orgasme
• Résolution

Phase 1 : Excitation

Elle est déclenchée par le désir sexuel via des stimulations (baisers, caresses, etc.). Elle provoque une vasocongestion des organes génitaux. Chez l’homme, elle se manifeste par l’érection du pénis et l’augmentation des sécrétions prostatiques.

On distingue trois types d’érections :

• Réflexe : stimulation locale.
• Psychogène : stimuli visuels, auditifs, fantasmes.
• Nocturne : pendant le sommeil paradoxal, liée aux androgènes.

L’érection est un phénomène vasculotissulaire complexe, sous contrôle cérébral (cortex) et médullaire (moelle lombo-sacrée). Mécanismes : ouverture des artères (remplissage des corps caverneux), fermeture des veines (hyperpression) et contraction des fibres lisses (turgescence). Les mensurations moyennes en érection sont de 10–15 cm de long et 3–5 cm de large. Elle s’accompagne d’une augmentation du rythme cardiaque, de la tension artérielle et de la fréquence respiratoire.

Phase 2 : Plateau

Cette phase commence avec la pénétration et se termine juste avant l’orgasme. On observe le maintien des réactions de la phase d’excitation, la persistance de l’érection et l’ascension des testicules dans des bourses gonflées. Le rapport sexuel dure en moyenne 2 à 10 minutes, avec 200 à 1000 mouvements (environ 2 par seconde). La verge fonctionne comme un piston tandis que le vagin s’adapte (environ 10 cm de long pour 5 cm de large).

Phase 3 : Orgasme

Elle est marquée par l’éjaculation brutale du sperme, une sensation de plaisir intense, puis un relâchement. L’orgasme est bref (quelques secondes) et peu renouvelable. L’éjaculation comporte deux phases : l’émission (déplacement du sperme vers l’urètre) et l’expulsion (éjection du sperme).

Phase 4 : Résolution

C'est le retour à l’état normal : fin de l’érection, normalisation des fonctions vitales (respiration, pouls, tension), fatigue et transpiration légère. On note une perte temporaire du désir sexuel, voire un refus de contact, pouvant entraîner des malentendus ou des tensions dans le couple.

Dysfonction érectile (trouble de l’érection)

Définition : Érection insuffisante ou absente pendant les rapports, durant plus de 3 mois, avec un taux d'échec supérieur à 25 %. Ce trouble est fréquent et augmente avec l’âge.

Causes de la dysfonction érectile

• Psychologiques : dépression, anxiété après un infarctus.
• Physiques : hypertension, diabète (1ère cause après 50 ans), athérosclérose, chirurgie de la prostate, troubles hormonaux (baisse de testostérone), alcoolisme, troubles neurologiques.
• Médicaments : antihypertenseurs, antidépresseurs, antiparkinsoniens, diurétiques...

Traitements

Les options incluent des médicaments oraux (Viagra, Cialis, Levitra, Spreda — attention aux risques hypotensifs), la testostérone (patch, gel, injection), la prostaglandine PGE1 (injection ou suppositoire), l'implant pénien ou le traitement de la cause sous-jacente.

Troubles de l’éjaculation

1. Éjaculation précoce : survient trop tôt (30 secondes à 3 minutes), incontrôlable et gênante. Causes : prostatites chroniques (77 %), troubles thyroïdiens, troubles psychiques.
2. Anéjaculation : absence d’éjaculation malgré l’excitation. Causes : prostatectomie, traitement psychiatrique, facteurs psychogènes.
3. Éjaculation rétrograde : le sperme reflue dans la vessie (aspermie). Causes : neurologiques, psychologiques, médicamenteuses.

Traitements : sexothérapie, antidépresseurs, anesthésiques locaux (lidocaïne 5 % sur le gland).

Physiologie de la réponse sexuelle féminine

Les phases sont identiques : Excitation, Plateau, Orgasme, Résolution.

1. Excitation

Stimuli cérébraux ou périphériques (clitoris, seins...) entraînant l'activation des nerfs pudendaux et une vasodilatation. On observe une érection clitoridienne, une lubrification vaginale (transsudat sous l’effet des œstrogènes), une congestion des lèvres, une augmentation du volume des seins et l'érection des mamelons.

2. Plateau

Rétrécissement externe du vagin (plate-forme orgasmique), ballonisation du tiers interne pour accueillir le sperme, sensation de satisfaction, euphorie, stimulations clitoridienne et du col utérin.

3. Orgasme

Contractions utérines et vaginales, accélération des rythmes cardiaque et respiratoire, sensation de chaleur et plaisir intense mais bref.

4. Résolution

Retour à la normale des paramètres physiologiques et reprise de la forme initiale des organes génitaux.

Conséquences de la grossesse sur la sexualité

Évolution du désir sexuel pendant la grossesse

Certaines femmes ressentent une baisse de désir due à une image corporelle altérée (prise de poids, vergetures, taches), des nausées, de la fatigue (surtout au 1er trimestre) ou la peur des fausses couches et des infections. D'autres femmes se sentent plus féminines, avec une libido augmentée, voire une découverte de l’orgasme.

Chez les hommes, on peut observer une diminution du désir face aux changements corporels de leur partenaire ou une difficulté à retrouver l’image sexuelle d’avant la grossesse.

Évolution par trimestre

• 1er trimestre : diminution du désir (fatigue, nausées, somnolence, peur de la fausse couche).
• 2e trimestre : augmentation du désir sexuel, orgasme facilité, effet des hormones (meilleure lubrification et vascularisation).
• 3e trimestre : difficultés sexuelles (ventre encombrant, positions compliquées), peur de déclencher un accouchement prématuré. Les activités sexuelles alternatives (caresses, masturbation) augmentent.

Fréquence et positions sexuelles

La fréquence des rapports diminue en fin de grossesse à cause des contractions à l’orgasme, de la gêne corporelle ou de l’inquiétude de ne pas satisfaire le partenaire. Positions conseillées au 3e trimestre : positions latérales ou position d’Andromaque (femme au-dessus).

Conséquences de la sexualité sur la grossesse

Grossesse physiologique : aucun effet négatif, la sexualité est autorisée.

Grossesses pathologiques

• Menace d’Accouchement Prématuré (MAP) : les prostaglandines du sperme et l’orgasme peuvent provoquer des contractions utérines. La stimulation mamelonnaire sécrète de l’ocytocine. Les rapports sont contre-indiqués.
• Infections : risque de colonisation vaginale par des germes du sperme. Le préservatif est conseillé et l'infection doit être traitée, mais il n'y a pas d'interdiction stricte des rapports.
• Placenta bas / décollement placentaire : rapports strictement interdits pour ne pas aggraver le risque fœtal.

Contre-indications absolues aux rapports sexuels

1. MAP ou antécédents de MAP.
2. RPM (rupture prématurée des membranes).
3. Placenta praevia ou décollement placentaire.

Troubles de la sexualité féminine

Vaginisme

Contraction involontaire du périnée rendant la pénétration impossible. Il peut être primaire (psychologique) ou secondaire (organique).

Causes possibles : rigorisme religieux, antécédents d’agressions sexuelles, rejet du partenaire, homosexualité refoulée, vaginite, petite taille du vagin, épisiotomie mal cicatrisée…

Traitement : En l'absence de lésion organique, on préconise la rééducation par auto-dilatation avec des bougies de Hégar, des exercices de contraction/relâchement, la participation du partenaire, l'usage de crème anesthésiante (lidocaïne) ou de lubrifiants, et la communication. Si une lésion organique existe, un traitement spécifique est nécessaire.

Dyspareunie

Douleurs ressenties pendant ou après les rapports sexuels.

1. Dyspareunie superficielle

Douleur à l’intromission (début de la pénétration). Causes : bride hyménéale, cicatrices périnéales (épisiotomie, déchirure), infections (herpès, mycoses, bartholinite, condylomes), vaginisme.

2. Dyspareunie de présence

Douleur pendant tout le coït (va-et-vient). Causes : mycoses, atrophie vaginale (ménopause, post-partum), sécheresse vaginale, déchirure du ligament large.

3. Dyspareunie profonde

Douleur ressentie au fond du vagin. Causes : cervicite, inflammation de l’utérus, endométriose.

Anorgasmie

Difficulté ou incapacité persistante à atteindre l’orgasme malgré une stimulation suffisante.

• Causes psychologiques (95 %) : traumatismes (viol, agression), deuil, stress, anxiété, conflits de couple.
• Causes organiques (5 %) : maladies endocriniennes (déficit hormonal, diabète).

Conduite à tenir : auto-exploration (masturbation), augmentation de l’intensité des stimuli (fantasmes), orientation en psychothérapie ou sexothérapie. Aucune médication n'est recommandée.

La sexualité du couple et l'éthique

La sexualité est un élément essentiel de la relation reposant sur la communication, le respect et la compréhension des limites. Elle est influencée par le stress et la santé. En cas de déséquilibre, l'aide d'un sexologue ou une thérapie de couple peut être utile.

Éthique en sexologie : respect de la confidentialité, du consentement et du professionnalisme. Approche empathique, sans jugement et sécurisée.

Violences sexuelles dans le couple

Acte sexuel non consenti utilisé pour contrôler par la peur. Conséquences pour la femme : IST, VIH, grossesses non désirées, fausses couches, infertilité. Impact sur les enfants : traumatisme psychologique, risque de reproduction des violences.

Sexualité du post-partum et étapes de vie

La reprise se fait en moyenne à 6 semaines (7 semaines pour le premier orgasme). Les facteurs influents sont le mode d'accouchement (césarienne, voie basse instrumentale), les douleurs (lochies, déchirures, hémorroïdes), la fatigue et l'allaitement (baisse d'œstrogènes entraînant sécheresse et baisse du désir).

Ménopause et effets hormonaux

L'arrêt des règles influence l'humeur et la sexualité (sécheresse, baisse du désir).

Effets hormonaux détaillés

• Baisse d’œstrogènes : baisse du désir, excitation plus longue, résolution plus rapide, sécheresse et perte d’élasticité vaginale.
• Diminution de testostérone : moins de désir, moins d’énergie, réduction de l’excitation.
• Progestérone : troubles de l’humeur, fatigue, baisse de libido.
• Augmentation de la FSH et LH : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, troubles du sommeil.

Rôle de la sage-femme et consultation

La sage-femme doit promouvoir une hygiène de vie équilibrée, l'activité physique, le repos, le dialogue dans le couple et l'accompagnement psychologique.

La consultation de sexologie

Objectifs : démystifier la sexualité et améliorer la qualité de vie. Déroulement : évaluation et diagnostic (anamnèse biopsychosociale), plan de traitement personnalisé (sexothérapie, orientation spécialisée).

Types de sexothérapies :

• Thérapies cognitivo-comportementales (modifier les croyances).
• Psychodynamiques (conscience de l’inconscient).
• Systémiques (connaissance de soi).
• Psychocorporelles (sophrologie, relaxation).
• Thérapie de couple.

Information du couple

// • Éducation sexuelle : // o Prévention MST/IST // o Explications sur les fonctionnements sexuels normaux // o Sensibilisation aux variations naturelles de la sexualité // • Conseils pratiques pour une sexualité épanouie //