Traumatismes Vertébro-Médullaires : Diagnostic et Traitement

Traumatismes Vertébro-Médullaires (TVM)

Les traumatismes vertébro-médullaires (TVM) représentent l'ensemble des lésions du rachis et de la moelle secondaires à un traumatisme. Les TVM sont graves car ils engagent le pronostic vital et fonctionnel. Il s'agit d'une urgence neurochirurgicale nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.

I. Étude clinique

A. Type de description : TVM de la charnière dorso-lombaire

Cas d'une lésion D12 - L1 avec section médullaire totale :

• Interrogatoire : Identité du malade, antécédents, tares (HTA, diabète), médicaments (ASA, etc.), circonstances de l'accident (heure, conditions de ramassage et de transport), état neurologique sur les lieux de l'accident et traitements déjà administrés (corticothérapie).
• Examen du syndrome neuro-déficitaire total :
  • Moteur : paraplégie.
  • Sensitif : paraplégie avec niveau supérieur xiphoïdien.
  • Tonus : flasque.
  • Réflexes ostéotendineux (ROT) : abolis.
  • Réflexes cutanés : abdominaux et crémastériens abolis, signe du plantaire indifférent.
• Syndrome viscéral : Fonction vésicale (rétention d'urine), ralentissement iléo-colique (constipation).
• Examen général : Cardiovasculaire (pouls, TA), pleuropulmonaire (traumatisme thoracique), crânien (état de conscience du patient, point d'impact), rachis cervical (associé dans 5 % des cas), membres (recherche de fractures pour éviter les déformations) et abdomen.

Formes cliniques

Selon l'âge

• Enfant : Rare en raison de la laxité ostéo-ligamentaire.
• Sujet âgé : On observe davantage de lésions de la moelle sans lésions osseuses (arthrose, insuffisance circulatoire par atteinte de l'artère médullaire).

Formes symptomatiques

• Formes non neurologiques : Sans déficit neurologique sensitivo-moteur ou sphinctérien. C'est une urgence neurochirurgicale, surtout si la fracture est instable (atteinte du segment vertébral moyen), car le risque de déplacement secondaire est dangereux pour la moelle.
• Formes neurologiques selon la hauteur :
  • Rachis cervical : Très grave (ex: accident de plongeon).
    • Rachis cervical supérieur (C1-C2) : Déficit neurologique rare initialement, mais l'évolution après ramassage peut être catastrophique. Risque de mort subite par écrasement du bulbe rachidien.
    • Rachis cervical inférieur (C3-C7) : Zone la plus atteinte (75 %). Entraîne une tétraparésie (déficit incomplet des 4 membres) ou une tétraplégie (déficit complet), nécessitant une assistance respiratoire.
  • Rachis lombaire : Syndrome de la queue de cheval. Déficit périphérique incomplet, ROT abolis, réflexes cutanés présents. Hypoesthésie dans la région périnéale et troubles génito-sphinctériens (diminution de la libido, incontinence urinaire et constipation). Ces lésions sont de bon pronostic.
• Formes selon la largeur :
  • Syndrome de Schneider : Syndrome de contusion antérieure de la moelle.
  • Syndrome de Brown-Séquard : Syndrome de contusion latérale de la moelle.
  • Syndrome pseudo-syringomyélique : Syndrome de contusion centromédullaire.
• Formes évolutives : Formes subaiguës et formes secondairement aggravées par un déplacement secondaire inadéquat et intempestif.

Examen complémentaire

• Radiographie standard : Exploration de tout le rachis car il est souvent mal exploré malgré les atteintes. Focus sur la charnière cervico-occipitale (souvent sans signe neurologique) et la charnière cervico-dorsale.
• TDM (Scanner) : Permet de distinguer deux groupes : les fractures stables (contention orthopédique et surveillance) et les fractures instables avec lésions du segment vertébral moyen (nécessitant une chirurgie).
• IRM : Indiquée en cas de signes neurologiques sans fracture apparente. Elle montre les hernies discales et les contusions de la moelle alors que les structures ostéo-ligamentaires paraissent normales (ex: luxation spontanément réduite).

II. Traitement

Buts : Lutter contre les troubles neurologiques et viscéraux, traiter les lésions osseuses.

Indications

• Toujours un traitement médical associé.
• Fracture stable non déplacée : Traitement orthopédique.
• Fracture instable non déplacée : Traitement chirurgical.
• Fracture déplacée : Réduction par traction (traitement orthopédique) ou traitement chirurgical si la réduction est impossible.

Le pronostic dépend de la survie en dehors de l'hôpital.

Rééducation et soins de nursing

• Kinésithérapie : Motrice, sensitive et sphinctérienne.
• Soins de nursing : Kinésithérapie respiratoire, changement de position toutes les 3 heures.